Приложение 1. Заявление о принятии на учет

Приложение 1

к Положению

о порядке учета граждан, нуждающихся

в служебных жилых помещениях специализированного

жилищного фонда Воронежской области, и предоставления

служебных жилых помещений специализированного

жилищного фонда Воронежской области

                                              В уполномоченный орган

                                              ______________________

                      Заявление о принятии на учет

     В связи с __________________________________________________________

                (указать причины отсутствия жилой площади или

необходимости ее замены, дать краткую характеристику занимаемого жилья)

     прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  постановке  меня  -  гражданина

Российской Федерации ____________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

     дата рождения ________________ паспорт: серия _________ N _________,

     выданный: ____________________________________ "___" ___________ г.,

     удостоверение________________________________________________________

                     (наименование документа, подтверждающего право

           гражданина на обеспечение специализированным жилым помещением)

     серия ________ N _______, выданное ______________ "___" ________ г.,

     проживаю по адресу:________________________________________________,

                          (индекс, адрес регистрации, адрес фактического

проживания)

________________________________________________________________________,

     и членов моей семьи - граждан Российской Федерации на учет в

качестве нуждающихся  в  жилом  помещении  специализированного жилищного

фонда Воронежской области.

     Состав семьи ______ человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Степень родства	Примечание

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документов	Количество листов в одном экземпляре

                    Расписка в получении документов

     От гражданина _____________________________________________________,

                              проживающего по адресу

     принято _____ документов на ______ листах.

     Дата получения документов "___" ____________ 200_ г.

     Принял: ____________________________________________________________

                фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы,

     подпись