Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к порядку

предоставления ежемесячной денежной выплаты,

утвержденному приказом главного управления

от 28 декабря 2007 г. N 823/ОД

                                            Образец бланка заявления

                        Управляющему филиалом ОГУ "Управление социальной

                        защиты населения" ______________________ района

                        от ____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

                        проживающего (ей) по адресу:_____________________

                        _______________________, телефон N ______________

                        паспорт серия ______ N________ выдан_____________

                        _________________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего паспорт)

                               Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

со статьей 2 Закона Воронежской области от 20.11.2007 г. N 119-ОЗ.

     Предупрежден(а) об ответственности за представление

недостоверной информации.

     Средства  ежемесячной  денежной выплаты прошу перечислять на лицевой

счет

     N _________________________________________________________________,

     открытый в _________________________________________________________

     филиале   Сбербанка   Российской   Федерации  (Или  через  почтовое

отделение N ___ федеральной почтовой связи по месту жительства

_______________________________________________________________________).

                          (указывается адрес)

     "___" ______________ 200_ года

     Подпись заявителя ____________

     Документы приняты "__" ____________ 200_ года

     _________________________________________________

           (подпись лица, принявшего документы)

__________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                                    (Фамилия, И.О.)

     о ежемесячной  денежной выплате  гражданам, страдающим  социально

значимыми заболеваниями, с приложением ____ документов,

принято "___" ________ _200_ года и зарегистрировано  под  N ______  в

филиале областного государственного  учреждения "Управление социальной

защиты  населения  Воронежской области"__________________________ района.

     Подпись специалиста _____________________________________________