Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к порядку

предоставления ежемесячной денежной выплаты,

утвержденному приказом главного управления

от 18 января 2008 г. N 18/ОД

                                            Образец бланка заявления

                                            Управляющему филиалом

     ОГУ "Управление социальной защиты населения" ____________ района

                                          от  _______________________,

                                              (фамилия, имя,отчество)

     проживающего(ей) по адресу: ____________________________________,

             телефон N _______________________________________________

                 паспорт серия _______ N _______ выдан _______________

                             ____________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего паспорт)

                               Заявление

     Прошу  назначить  мне  денежную  компенсацию  на полноценное питание

в соответствии со  статьей 1 Закона Воронежской области от 20.11.2007 г.

N  130-ОЗ  и  Приказом  главного  управления  здравоохранения Воронежской

области от  16.01.2008 г. N 21  "О реализации  Закона  Воронежской  области

об обеспечении полноценным питанием беременных женщин и кормящих матерей,

а также детей в возрасте до трех лет"

__________________________________________________________________________

                          (указать категорию)

     В случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на назначение и

выплату компенсации,  в  том числе  и при  изменении  среднедушевого

дохода семьи, обязуюсь  сообщить о них в десятидневный срок.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Средства  денежной  компенсации на полноценное питание прошу

перечислять  на лицевой счет

     N _______________________, открытый в ______________________________

     (Или через почтовое отделение N ____ Федеральной почтовой связи по

месту жительства _______________________________________________________)

                                    (указывается адрес)

     "___" __________ 200_ года       Подпись заявителя__________________

     Документы приняты "__" ___________ 200_ года________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление___________________________________________________________

                            (Фамилия, И.О.)

     о денежной компенсации на полноценное питание и с приложением

________  документов  принято  "__" ________ 200_ года и зарегистрировано

под N ______ в филиале областного государственного учреждения "Управление

социальной защиты населения Воронежской области"________________ района.

     Подпись специалиста _________________