Приложение N 5. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава

Приложение N 5
к Положению (п.15, 22, 55)

 

                                                                    Форма

место

для

фотокарточки

 

                                  Карта

               медицинского освидетельствования гражданина,

                 поступающего в военно-учебное заведение

                      по подготовке летного состава

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Образование __________________________________________________________

4. Основная профессия ___________________________________________________

5. Постоянное место жительства (город, район, область) __________________

_________________________________________________________________________

        (для военнослужащих - адрес и условное наименование части)

6. Авиационная подготовка _______________________________________________

7. Результаты обследования:

 

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|                                   |  Медицинское освидетельствование  |

|                                   +-----------------+-----------------+

|                                   |Предварительное -|Окончательное   -|

|                                   |ВВК      военного|ВЛК  военно-учеб-|

|                                   |комиссариата     |ного заведения по|

|                                   |субъекта  Россий-|подготовке летно-|

|                                   |ской Федерации   |го состава       |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|               1                   |      2          |        3        |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|1. Жалобы и анамнез                |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|2. Перенесенные заболевания и трав-|                 |                 |

|   мы                              |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|3. Антропометрические данные:      |                 |                 |

|   рост стоя                       |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   рост сидя                       |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   длина рук                       |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   длина ног                       |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   вес тела                        |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   динамометрия становая           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   динамометрия ручная:            |                 |                 |

|   правая кисть                    |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   левая кисть                     |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|4. Данные хирургического исследова-|                 |                 |

|   ния                             |                 |                 |

|   общее физическое развитие       |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   покровы тела                    |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   лимфатические узлы              |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   костно-мышечная система         |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   периферические сосуды           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   мочеполовая система             |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   анус и прямая кишка             |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз                         |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы хирурга                     |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|5. Данные  исследования  внутренних|                 |                 |

|   органов:                        |                 |                 |

|   жалобы и анамнез                |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   питание (индекс массы тела)     |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   эндокринная система             |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   сердце:                         |                 |                 |

|   границы                         |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   тоны                            |                 |                 |

+-----------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

|   функциональная проба            |в    |после|после|в    |после|после|

|                                   |покое|15   |2    |покое|15   |2    |

|                                   |     |при- |минут|     |при- |минут|

|                                   |     |седа-|отды-|     |седа-|отды-|

|                                   |     |ний  |ха   |     |ний  |ха   |

+-----------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

|   пульс                           |     |     |     |     |     |     |

+-----------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

|   артериальное давление           |     |     |     |     |     |     |

+-----------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

|   органы дыхания                  |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   органы пищеварения              |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   печень                          |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   селезенка                       |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   почки                           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   результаты лабораторных исследо-|                 |                 |

|   ваний                           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   результаты   рентгенологического|                 |                 |

|   исследования                    |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   данные электрокардиографии      |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз:                        |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы терапевта                   |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|6. Данные исследования нервной сис-|                 |                 |

|   темы:                           |                 |                 |

|   жалобы и  анамнез (травмы,  при-|                 |                 |

|   падки,  обмороки,  невротические|                 |                 |

|   явления в детстве, нервные забо-|                 |                 |

|   левания и инфекции нервной  сис-|                 |                 |

|   темы)                           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   наследственность                |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   двигательная сфера              |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   рефлексы                        |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   чувствительность                |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   вегетативная нервная система    |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   особенности психики             |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   другие исследования             |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз:                        |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы невропатолога               |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|7. Данные  дерматовенерологического|                 |                 |

|   исследования                    |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз                         |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы дерматовенеролога           |                 |                 |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|8. Данные исследования органа  зре-| правый  | левый | правый  | левый |

|   ния:                            |   глаз  |  глаз |  глаз   |  глаз |

|   жалобы и анамнез                |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   острота зрения без коррекции    |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   острота зрения с коррекцией     |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   рефракция скиаскопическая       |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   ближайшая точка ясного зрения   |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   веки и конъюнктива              |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   слезные пути                    |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   оптические среды                |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   глазное дно                     |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   зрачки и их реакция             |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   цветоощущение (не различает таб-|                 |                 |

|   лицы NN)                        |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   бинокулярное зрение             |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз:                        |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы окулиста                    |                 |                 |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|9. Данные исследования ЛОР-органов | справа  | слева | справа  | слева |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   жалобы и анамнез                |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   дефекты речи                    |                 |                 |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   носовое дыхание                 |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   обоняние                        |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   острота слуха на шепотную речь  |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   барофункция ушей                |         |       |         |       |

+-----------------------------------+---------+-------+---------+-------+

|   функция вестибулярного  аппарата|                 |                 |

|   (НКУК, ПКУК, качели Хилова)     |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   рентгенография придаточных пазух|                 |                 |

|   носа                            |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   дополнительные методы исследова-|                 |                 |

|   ния  (аудиометрия,  калорическая|                 |                 |

|   реакция и др.)                  |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз                         |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы отоларинголога              |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|10. Данные  исследования  зубов   и|                 |                 |

|    полости рта                    |                 |                 |

|   жалобы и анамнез                |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   прикус                          |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   слизистая полости рта           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   десны                           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   зубы                            |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Диагноз:                        |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Заключение                      |                 |                 |

|                                   |                 |                 |

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы стоматолога                 |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|11. Специальные исследования       |                 |                 |

|   а) результаты барокамерного исс-|                 |                 |

|   ледования:                      |                 |                 |

|   характер испытания, оценка      |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   результатов  (при  наличии пони-|                 |                 |

|   женной переносимости указываются|                 |                 |

|   данные,  послужившие  основанием|                 |                 |

|   оценки)                         |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|   Дата, подпись, фамилия и  иници-|                 |                 |

|   алы врача, проводившего обследо-|                 |                 |

|   вание                           |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

 

8. Результаты освидетельствования

     а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК  при  военном

комиссариате  субъекта   Российской   Федерации   (указать   наименование

субъекта) "__" _______________ 19__ года:

 

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

по статье ___  графы  I  Расписания  болезней  (приказ  Министра  обороны

Российской Федерации 1999 года N ___) - _______  годен  к  поступлению  в

(указать полное наименование военно-учебного заведения).

 

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                      (воинское звание, подпись,

_________________________________________________________________________

                            фамилия и инициалы)

М.П.

         Секретарь комиссии _____________________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы)

 

     б)  окончательное  медицинское  освидетельствование   ВЛК   (указать

наименование военно-учебного заведения по подготовке летного состава)

     "__" _________________ 19__ года

 

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

по статье ___  графы  I  Расписания  болезней  (приказ  Министра  обороны

Российской Федерации 1999 года N ___) - ________ годен к летному обучению

 

     Председатель комиссии ______________________________________________

                                      (воинское звание, подпись,

_________________________________________________________________________

                            фамилия и инициалы)

М.П.

     Секретарь комиссии _________________________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы)