Приложение N 5. Книга протоколов заседаний врачебно-летной комиссии

Приложение N 5
к Положению (п.22, 58)

Форма

Книга
протоколов заседаний врачебно-летной комиссии

           ____________________________________________________

                         (наименование комиссии)

+---+------------+---------+----------------+------------------+--------+

| N |Фамилия,    |Жалобы  и|Данные объектив-|Заключение  ВЛК  о|Заключе-|

|п/п|имя, отчест-|краткий  |ного  обследова-|категории годности|ние     |

|   |во, год рож-|анамнез  |ния,  результаты|к  летной   работе|штатной |

|   |дения, воин-|         |специальных исс-|(летному обучению,|ВЛК     |

|   |ское звание,|         |ледований, диаг-|руководству  поле-|(ВВК)   |

|   |войсковая   |         |ноз  (по-русски)|тами,   парашютным|        |

|   |часть,  спе-|         |и заключение ВЛК|прыжкам, полетам),|        |

|   |циальность, |         |о причинной свя-|категории годности|        |

|   |класс, приз-|         |зи увечья (ране-|к  военной  службе|        |

|   |ван  (посту-|         |ния,     травмы,|(для лиц, признан-|        |

|   |пил по конт-|         |контузии)  забо-|ных  не  годными к|        |

|   |ракту)    на|         |левания         |летной     работе,|        |

|   |военную     |         |                |летному  обучению,|        |

|   |службу,  кем|         |                |руководству  поле-|        |

|   |направлен на|         |                |тами,   парашютным|        |

|   |медицинское |         |                |прыжкам, полетам) |        |

|   |освиде-     |         |                |                  |        |

|   |тельствова- |         |                |                  |        |

|   |ние,  преды-|         |                |                  |        |

|   |дущая    ВЛК|         |                |                  |        |

|   |(дата и мес-|         |                |                  |        |

|   |то)         |         |                |                  |        |

+---+------------+---------+----------------+------------------+--------+

| 1 |    2       |    3    |      4         |       5          |   6    |

+---+------------+---------+----------------+------------------+--------+