Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к порядку
добровольной уведомительной регистрации организаций
и специалистов, оказывающих услуги в области охраны труда
на территории Воронежской области

(Форма заявления о регистрации организаций и специалистов,

оказывающих услуги в области охраны труда)

Директору ГУ

"Центр охраны и медицины труда"

(Ф.И.О. руководителя)

ул. Плехановская, 53

г. Воронеж, 394030

Заявление

В соответствии с Порядком добровольной уведомительной регистрации организаций и

специалистов, оказывающих услуги в области охраны и условий труда на территории

Воронежской области, прошу Вас зарегистрировать

_______________________________________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. специалиста)

в качестве организации (специалиста), оказывающей (оказывающего) следующие услуги

в области охраны труда на территории Воронежской области:

______________________________________________________________________________________________

( перечень видов услуг в области охраны труда, оказываемых организацией или специалистом)

Документы, подтверждающие компетентность по оказанию услуг в области охраны труда, прилагаются.

Полноту и достоверность представленных на регистрацию документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Документы, представляемые на регистрацию.

2. Сведения об организации.

3. Сведения о специалисте.

Руководитель организации

(Ф.И.О. специалиста)______________________________________________________

(подпись, дата) печать (для организаций)

Сведения об организации

Полное и сокращенное наименование организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Ф.И.О. и должность руководителя организации
Номера телефонов, факса, адрес электронной почты руководителя организации	______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Ф.И.О. и должность должностного лица, ответственного в организации за осуществление услуг в области охраны труда, номер телефона
Продолжительность работы организации в области охраны труда

Законодательными и нормативными правовыми актами, содержащими требования охраны труда по каждому виду оказываемых услуг в области охраны труда обеспечены. Перечни законодательных и нормативных правовых актов по каждому виду оказываемых услу,г прилагаются.

Список штатных и внештатных специалистов, выполняющих работу в рамках заявленных видов услуг, с указанием Ф.И.О., места работы, профессии (должности), наименования высшего профессионального заведения и даты его окончания, специальности. Сведения о прохождении повышения квалификации по курсу "Охрана труда" прилагаются.

Основной вид экономической деятельности с указанием кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) ("отрасль экономики").

Руководитель организации______________________________________________________

(подпись, дата, печать)

Сведения с перечнем видов услуг, оказываемых заявителем, дополнительно предоставляются в электронной версии на ГМД "3,5", выполненной в программной среде не ниже уровня Word 6.0.

Сведения о специалисте

Ф.И.О.__________________________________________________________________

Место работы, профессия (должность) ____________________________________

________________________________________________________________________

Паспортные данные:

Номер _______серия _____________кем выдан_______________________________

дата выдачи ______________код подразделения_____________________________

Место жительства _______________________________________________________

Номера телефонов, факса ________________________________________________

адрес электронной почты_________________________________________________

Сведения об окончании высшего профессионального учебного заведения,

дата окончания, специальность:__________________________________________

Сведения о прохождении повышения квалификации по курсу "Охрана труда":

________________________________________________________________________

Сведения о стаже работы в качестве специалиста по охране труда, в области

обеспечения охраны труда (с указанием "отрасли экономики" или основного

вида экономической деятельности и кода по Общероссийскому классификатору

видов экономической деятельности (ОКВЭД). Продолжительность работы

в регистрируемых услугах: ______________________________________________

Законодательными и нормативными правовыми актами, содержащими требования

охраны труда по каждому виду оказываемых услуг в сфере охраны труда

обеспечен. Перечни законодательных и нормативных правовых

актов по каждому виду оказываемых услуг прилагаются.

________________________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста ______________________________________________________

(подпись, дата)

Сведения с перечнем видов услуг, оказываемых заявителем, дополнительно представляются в электронной версии на ГМД "3.5", выполненной в программной среде не ниже уровня Word 6.0.