Приложение. Образец бланка заявления

Приложение
к приказу
Главного управления
социального развития
Воронежской области
от 4 августа 2008 г. N 687/ОД

Образец бланка заявления

                                           Руководителю филиала областного

                                               государственного учреждения

                                             "Управление социальной защиты

                                            населения Воронежской области"

                                        __________________________________

                                        __________________________________

                                        (Фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        Проживающей по адресу: ___________

                                        __________________________________

                                        Паспорт серия _________ N ________

                                        Выдан ____________________________

                                               (когда выдан, кем выдан)

                                        Телефон __________________________

                                    Заявление

    Прошу     произвести    мне    единовременную     денежную     выплату

при рождении ребенка _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка

                           указывается полностью)

    Предупреждена  об ответственности  за  предоставление   недостоверной

информации.

    Единовременную   денежную   выплату   при   рождении   ребенка  прошу:

    - перечислить    на     лицевой    счет     N _______________ открытый

в ________________________________________ N ____________________________,

открытый в _______________________________________________________________

    филиале     Сбербанка   Российской   Федерации   (копию сберегательной

книжки представляю);

(или):

    через почтовое отделение N ___________________________________________

Федеральной       почтовой      связи      по      месту        жительства

_____________________________________).

(указывается адрес)

"__" ____________ 200_ года

Подпись заявителя _________

Документы приняты:

"__" ____________ 200_ года ___________

(Подпись лица, принявшего документы)

__________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление _____________________________ (Ф.И.О.) ________________________

О единовременной денежной выплате при рождении ребенка с приложением

_______________________ документов.

Принято "__" _____________ 200 года и зарегистрировано под N ____________

в филиале областного государственного учреждения "Управление социальной защиты

населения Воронежской области"

Подпись специалиста _________________