Приложение N 3. Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием беременной женщины

Приложение N 3
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты,
утвержденному приказом
Главного управления социального
развития Воронежской области
от 4 августа 2008 г. N 688/ОД

Образец бланка справки

Утверждены приказомГлавного управления здравоохранения

Воронежской области от 16.01.2007 N 21

Форма справки
заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным
питанием беременной женщины

Штамп учреждения здравоохранения

Справка N

    Выдана ______________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. беременной женщины)

_________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

    проживающей по адресу: _______________________________________________

    в   том,   что   она   имеет   медицинские  показания  для обеспечения

полноценным питанием:

__________________________________________________________________________

                             (указать диагноз)

    Взята на учет по беременности ________________________________________

                                              (указать дату)

в сроке __________________________________________________________________

                           (указать срок беременности)

    Предполагаемая дата родов _________________________________

    Справка действительна до _________________________________.

                                      (указать дату)

    Председатель ВК: __________________________________________

                          (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    Члены комиссии:

    1. _______________________________

        (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    2. _______________________________

        (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    "__" __________ 200_ г.                          Печать ЛПУ

     (дата выдачи справки)