Приложение N 5. Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием ребенка в возрасте до трех лет для выдачи одному из родителей ребенка или опекуну

Приложение N 5
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты,
утвержденному приказом
Главного управления социального
развития Воронежской области

Образец бланка справки

Форма справки
заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным
питанием ребенка в возрасте до трех лет для выдачи одному из родителей
ребенка или опекуну

Штамп учреждения здравоохранения

Справка N

    Выдана _______________________________________________________________

             (Ф.И.О. одного из родителей или лица, их замещающего)

_________________________________________________________________________,

                               (проживающего)

    в том, что ребенок __________________________________________________,

                                        (Ф.И.О. ребенка)

проживающий по адресу: ___________________________________________________

имеет   медицинские   показания   для  обеспечения  полноценным  питанием:

__________________________________________________________________________

                              (указать диагноз)

    Дата рождения ребенка: ____________________________________

    Справка действительна до _________________________________.

                                      (указать дату)

    Председатель ВК: __________________________________________

                          (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    Члены комиссии:

    1. _______________________________

        (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    2. _______________________________

        (подпись) (должность, Ф.И.О.)

    "__" __________ 200_ г.                          Печать ЛПУ

     (дата выдачи справки)