Приложение N 1. Образец бланка заявления

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты,
утвержденному приказом
Главного управления социального
развития Воронежской области
от 4 августа 2008 г. N 688/ОД

Образец бланка заявления

Управляющему филиалом

ОГУ "Управление социальной защиты населения"

_____________________________________________ района

от ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________,

телефон ________________________________________

паспорт серии _____________ N ________________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

    Прошу     назначить    мне   денежную   компенсацию   на   полноценное

питание  в  соответствии   со   статьей   1 Закона   Воронежской   области

от  20.11.2007  N 130-ОЗ  и приказом  Главного управления  здравоохранения

Воронежской     области   от     16.01.2008г. N   21     "О     реализации

Закона       Воронежской     области     об   обеспечении      полноценным

питанием       беременных      женщин    и     кормящих       матерей,   а

также детей в возрасте до трех лет"

__________________________________________________________________________

                              (указать категорию)

    В   случае    возникновения    обстоятельств,  влияющих  на назначение

и    выплату    компенсации,    в    том    числе   и    при     изменении

среднедушевого дохода семьи, обязуюсь сообщить о них в десятидневный срок.

    Предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

    Средства      денежной    компенсации    на   полноценное      питание

прошу перечислять на лицевой счет N _____________________________________,

открытый в _________________________________

    (или  через  почтовое  отделение N ______________ Федеральной почтовой

связи по месту жительства _______________________________________________)

                                      (указывается адрес)

"__" ____________ 200_ года        Подпись заявителя _____________________

    Документы приняты "__" ____________ 200_ года

_________________________________________________

      (подпись лица, принявшего документы)

__________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

Расписка-уведомление

    Заявление ____________________________________________________________

                                  (Фамилия, И.О.)

    о   денежной  компенсации   на  полноценное  питание    с  приложением

____  документов  принято  "__" ___________  200_ года и  зарегистрировано

под N _______ в филиале областного государственного учреждения "Управление

социальной защиты населения Воронежской области" _________________ района.

    Подпись специалиста ___________________