Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной социальной помощи за счет
средств областного бюджета

Образец бланка заявления

Руководителю главного управления

социального развития

Воронежской области

В.Б. Попову

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ______________

___________________, телефон N ___________

паспорт серии _____ N ________ выдан _____

__________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

    Прошу оказать материальную помощь  в связи  с тем,  что  среднедушевой

доход в семье составляет ____________ рублей в месяц.

    Являюсь:  неработающим пенсионером, инвалидом I, II  группы, родителем

многодетной, неполной семьи и т.д. ______________________________________.

                                       (указать социальную категорию)

    Сообщаю  сведения  о составе  семьи,  наличии  приусадебного  участка,

подсобного домашнего хозяйства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Год рождения и месяц	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер заработной платы, пенсии, стипендии	Размер пособия и компенсационных выплат
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

    Я (член семьи) ___________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

    имею(ет)          приусадебный,                      садово-огородный

    участок     размером ___________ га,        подсобное      хозяйство:

_________________________________________, доход  от  которого составляет

_____________________________________________________.

Сообщаю о дополнительных доходах:

- доходы от ценных бумаг _________________________________,

- от гражданско-правового договора _______________________,

- от предпринимательской деятельности ____________________,

- от сдачи в аренду жилья ________________________________,

- денежных вкладов в банк ________________________________,

и др. дополнительные доходы ______________________________.

Сообщаю о наличии в семье:

- автомобиля __________________ марки, _______ года выпуска

_________, год приобретения __________, выдан в пользование

инвалиду (да, нет) _______________________________________,

- гаража _________________________________________________,

- дополнительного жилья (квартира, дом) ___________________

квадратных метров,

- денежных вкладов в банке ___________________ тыс. руб.

Сообщаю о получении государственной социальной помощи:

    ______________________________________________________________________

    (указываются сведения о государственной социальной помощи, полученной

         в течение 12 календарных месяцев, предшествовавших обращению)

    "___" ___________ 200_ г.                        _____________________

                                                        (подпись заявителя)