Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

Приложение N 2
к Порядку
оказания государственной социальной помощи за счет
средств областного бюджета

Образец бланка акта материально-бытового обследования

Акт
обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

    "___"        ___________        20__г.

____________________________(район)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________

2. Год рождения ____________________

3. Группа инвалидности _____________

4. Адрес, занимаемая площадь, кому принадлежит, размер

квартирной платы __________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

5. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Место работы, должность, группа и вид инвалидности	Размер дохода (з/платы, пенсии, пособий на детей и т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

6. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или

получения инвалидности

___________________________________________________________

___________________________________________________________

7. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении

проходит лечение

___________________________________________________________

___________________________________________________________

8. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное

положение (наличие подсобного хозяйства и т.п.)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

9. Имеет ли детей, живущих отдельно. Указать, кто, где

живет и работает, какую помощь оказывает родителям

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

10. Другие данные

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

11. Какая помощь оказана в районе (кем и когда)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

12. В чем выражается просьба заявителя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

13. Выводы проверяющих

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Подписи проверяющих

Подпись обследуемого

14. Заключение отдела _____________________________________

___________________________________________________________