Приложение. Форма акта проверки

Приложение
к распоряжению
Главы городского округа город Воронеж
от 16 октября 2008 г. N 695-р

Форма акта проверки

                                           "УТВЕРЖДАЮ"

                             Начальник управления по делам гражданской

                             обороны и чрезвычайным ситуациям в составе

                             администрации городского округа город Воронеж

                             полковник

                                                              С.И. Хомук

                                                  "____" __________ 200 г.

Акт

проверки _________________

г. Воронеж                                     "_____" ____________ 200 г.

Комиссия в составе председателя: ________________________________________,

членов комиссии: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

проверила                                      ___________________________

(_________________________________________________________________________

          юридический адрес, Ф.И.О. председателя, контактный телефон

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________),

и установила следующее:

по вопросам обучения неработающего населения:

1. Наличие  приказа  о  создании   учебно-консультационного(ных)  пункта:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Наличие ответственного  лица  (группы лиц)  за  учебно-консультационный

пункт: ___________________________________________________________________

3. Наличие и состояние специально оборудованного класса: _________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Наличие планирующих и отчетных документов: ____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. План работы учебно-консультационного пункта на год:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Состояние совершенствования учебно-материальной базы: _________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Списки  неработающих  жильцов  с  указанием  адреса, телефона и старших

учебных групп:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

По вопросам организации эвакуационных мероприятий:

8. Состояние       вопроса    планирования,   организации   и   выполнения

эвакомероприятий: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Наличие выписки из плана рассредоточения и эвакуации района: __________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Наличие        схемы                 оповещения          неработающего

населения: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11. Наличие              расчета          на       эвакуацию       (списки

эвакуируемых): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

12. Наличие схемы с указанием  мест  расположения  сборных   эвакуационных

пунктов и маршрутов следования к ним: ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

По вопросам коммунально-бытового обслуживания:

13. Наличие заключенных  договоров  на  обслуживание  жилого  фонда   либо

наличие собственного штата обслуживающего персонала: _____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

14. Наличие резерва запасных частей и оборудования: ______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

15. Организация дежурно-диспетчерской службы: ____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

16. Наличие книги заявок: ________________________________________________

__________________________________________________________________________

По вопросу  противопожарного  состояния  (для домов повышенной этажности -

от 12 этажей и выше):

17. Наличие внутренних пожарных кранов: __________________________________

__________________________________________________________________________

18. Наличие автоматической пожарной  сигнализации  и  наличие  заключенных

договоров на обслуживание сигнализации: __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

19. Наличие системы дымоудаления: ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

20. Организация обеспечения свободного доступа жителей к запасным выходам:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

По вопросу предупреждения чрезвычайных ситуаций:

21. Наличие    плана     действий    по     предупреждению   и  ликвидации

чрезвычайных ситуаций:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

22. Замечания

комиссии: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

23. Выводы и предложения

комиссии: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Председатель комиссии: ___________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________________

                __________________________________________________________

                __________________________________________________________

                __________________________________________________________

Начальник управления по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям в составе администрации городского округа город Воронеж полковник

С.И. Хомук