Приложение 15. Образец заявления для граждан, проживающих в реорганизованных населенных пунктах городского округа город Воронеж

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и социального развития Воронежской области от 11 ноября 2011 г. N 2600/ОД настоящее приложение дополнено приложением 15

Приложение 15

к Порядку

осуществления денежной компенсации

на оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг в соответствии

со статьей 15 Закона Воронежской области

"О социальной поддержке отдельных

категорий граждан в Воронежской области"

(с изменениями от 11 ноября 2011 г.)

      Образец заявления для граждан, проживающих в реорганизованных

          населенных пунктах городского округа город Воронеж

                               Управляющему филиалом казенного

                               учреждения Воронежской области

                               "Управление социальной защиты

                               населения Воронежской области"

                               __________________________________________

                               (наименование района Воронежской области,

                               г. Воронежа)

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. управляющего филиалом КУВО "УСЗН")

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                               Зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (индекс, адрес места жительства

                               (пребывания), телефон)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

Прошу назначить мне _____________________________________________________

                        (указать полностью фамилию, имя, отчество)

денежную компенсацию в размере 30% стоимости оплаты электрической энергии

в  соответствии   со  статьей  _______  Закона   Воронежской  области  "О

социальной поддержке отдельных категорий  граждан в Воронежской области":

по категории ___________________________________________________________.

         (указать категорию лица, имеющего право на денежную компенсацию)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, в  целях  получения  денежной  компенсации  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг.

Я являюсь ______________________________________________________________.

                   (указать принадлежность к гражданству)

Адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Вместе со мной по данному адресу зарегистрировано ______________ человек,

в том числе _________ человек.

Сообщаю следующие сведения:

Наличие электричества ______ (есть/нет), наличие приборов учета _________

(есть/нет).

Наличие электрической плиты для пищеприготовления ___________ (есть/нет),

наличие отдельного прибора учета _________ (есть/нет).

Наличие электрического отопления _________ (есть/нет), наличие отдельного

прибора учета _______ (есть/нет).

Платежные  документы,  подтверждающие  плату  за  электрическую  энергию,

получаю из следующих организаций:

________________________________________________________________________.

                        (указать их названия)

Для назначения  денежной  компенсации на оплату  жилого помещения и (или)

коммунальных услуг мною представлены:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

(Ф.И.О. указывается полностью)

________________________________________________________________________.

       (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Обязуюсь сообщить в течение 14 дней  с момента наступления обстоятельств,

влияющих   на  изменение   размера   денежной  компенсации,  а  также  об

обстоятельствах, влекущих прекращение  денежной компенсации (в том числе:

изменение  льготного  статуса; снятие  с регистрационного  учета по месту

жительства; изменение номера лицевого счета и т.д.).

В  случае  переплаты  денежной  компенсации  обязуюсь   вернуть  денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

Мне  разъяснено,  что  я  имею  право   получать  только   одну  денежную

компенсацию  на оплату  жилого  помещения и  (или)  коммунальных  услуг в

соответствии с действующим законодательством по моему выбору.

Предупрежден(а)  об  ответственности   за   представление   недостоверной

информации.

Ранее денежная компенсация назначалась (не назначалась) _________________

________________________________________________________________________.

    (вписать нужное и, в случае если назначалась денежная компенсация,

               указать, по какому законодательному акту)

Средства на денежную компенсацию прошу перечислять через:

1. Структурное   подразделение  Управления  Федеральной   почтовой  связи

Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России"

________________________________________________________________________.

         (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение   кредитной  организации   банковской   системы   Российской

Федерации

________________________________________________________________________.

       (указать полное наименование кредитной организации и номер

                              лицевого счета)

3. Прошу выплату денежной компенсации производить

________________________________________________________________________,

         (указать полностью фамилию, имя, отчество гражданина,

           которому будет перечисляться денежная компенсация)

проживающему по адресу: ________________________________________________.

                                     (указать полный адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
И т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста филиала КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Заявление       зарегистрировано       в      специальном         журнале

"____" ____________ 200___ года.

Регистрационный номер заявления N __________________

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

                о принятом заявлении и документах

        (заполняется филиалом казенного учреждения Воронежской

           области "Управление социальной защиты населения

          Воронежской области" и выдается на руки заявителю)

Заявление гр. ___________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

о  назначении  денежной   компенсации  в  размере  30%  стоимости  оплаты

электрической энергии в соответствии со статьей ______ Закона Воронежской

области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской

области"

принято "_____" _________ 20____ года и зарегистрировано под N __________

в филиале казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной

защиты населения Воронежской области"

_________________________________________________________________________

                          (наименование района)

Воронежской области (г. Воронежа).

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления и представления документов	Перечень принятых филиалом КУВО "УСЗН" документов с указанием их наименования и реквизитов	Количество экземпляров каждого из представленных документов (подлинных экземпляров и их копий)	Количество листов в каждом экземпляре документа	Отметка о соответствии или несоответствии представленных документов установленным требованиям, в том числе об отсутствии каких-либо необходимых документов	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста филиала КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста филиала КУВО "УСЗН", у которого заявитель может узнать о стадии рассмотрения документов и времени, оставшемся до его завершения