Приложение N 3. Справка о размере среднедушевого дохода

Приложение N 3
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
за счет средств областного бюджета

Образец бланка справки

Справка
о размере среднедушевого дохода

     На основании сведений, представленных ______________________________

______________________________________, проживающим по адресу ____________

        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________,

с составом семьи ______ чел., произведен расчет совокупного среднедушевого

дохода семьи за период ____________________________________.

                           (указывается квартал и год)

     Среднедушевой доход сложился из:

     1. Зарплата членов семьи ______________________________________ руб.

     2.  Пенсии,  стипендии,  компенсационные  выплаты  различных  видов,

пособия,в том числе на детей ________________________________________ руб.

     3. Доход от личного подсобного хозяйства ______________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

_____________________________________________________________________ руб.

     4. Доход из других источников _________________________________ руб.

_____________________________________________________________________ руб.

_____________________________________________________________________ руб.

     Итого: ________________________________________________________ руб.

     Среднедушевой доход составляет _____________________________________

                                                (прописью)

__________________________________________________________ рублей в месяц,

сопоставимый   с  установленным   в  этом   же  периоде  времени  размером

прожиточного минимума в области _____________________________________ руб.

     Справка выдана для предъявления в __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     МП      Директор ОГУ КЦСОН __________________________ района

                                         подпись

     Дата выдачи справки