Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
за счет средств областного бюджета

Образец бланка заявления

Руководителю

департамента здравоохранения

и социального развития

Воронежской области

В.Б. Попову

             от _______________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

             проживающего(ей) по адресу: ______________

             _________________, телефон N _____________

             паспорт серия _____ N _______ выдан ______

             __________________________________________

              (наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

     Прошу оказать  материальную помощь  в связи с тем, что среднедушевой

доход в семье составляет ____________________ рублей в месяц.

     Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом I, II группы, родителем

многодетной, неполной семьи и т.д. ______________________________________

                                      (указать социальную категорию)

Сообщаю  сведения   о  составе  семьи,   наличии   приусадебного  участка,

подсобного домашнего хозяйства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Год рождения и месяц	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер заработной платы, пенсии, стипендии	Размер пособия и компенсационных выплат
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Я (член семьи) ______________________________ имею(ет) приусадебный,

                      (фамилия, имя, отчество)

садово-огородный участок размером  __________  га,  подсобное  хозяйство:

________________________________________________,  доход   от   которого

составляет _____________________________________________________________.

     Сообщаю о дополнительных доходах:

- доходы от ценных бумаг______, - от гражданско-правового договора _____,

- от предпринимательской деятельности___, - от сдачи в аренду жилья ____,

- денежных вкладов в банк _______  и др. дополнительные доходы _________.

     Сообщаю о наличии в семье:

- автомобиля ______ марки, _____ год выпуска _____, год приобретения ____,

выдан в пользование инвалиду (да, нет) _______,

- гаража ________________________________________,

- дополнительного жилья (квартира, дом) _______________ квадратных метров,

- денежных вкладов в банке _____________________________________ тыс. руб.

     Сообщаю о получении государственной социальной помощи:

__________________________________________________________________________

   (указываются сведения о государственной социальной помощи, полученной

     в течение 12 календарных месяцев, предшествовавших обращению)

    "____" ___________ 200__ г.       _______________________

                                         (подпись заявителя)