Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

Приложение N 2
к Порядку
оказания государственной социальной помощи
за счет средств областного бюджета

Образец бланка акта материально-бытового обследования

Акт
обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

           "___" ____________ 20__ г.    _________________________

                                                (район)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Группа инвалидности _____________________________________________

     4. Адрес,  занимаемая  площадь, кому принадлежит, размер квартирной

платы ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Место работы, должность, группа и вид инвалидности	Размер дохода (з/платы, пенсии, пособий на детей и т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     6. Место  работы, занимаемая  должность  до  ухода  на  пенсию  или

получения инвалидности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Данные  о  состоянии  здоровья,  в  каком  лечебном  учреждении

проходит лечение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.   Степень    материально-бытового    обеспечения,  имущественное

положение (наличие подсобного хозяйства и т.п.)

_________________________________________________________________________

     9. Имеет  ли  детей,   живущих  отдельно. Указать, кто  где живет и

и работает, какую помощь оказывает родителям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Другие данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Какая помощь оказана в районе (кем и когда)

_________________________________________________________________________

     12. В чем выражается просьба заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Выводы проверяющих

_________________________________________________________________________

     Подписи проверяющих

     Подпись обследуемого

     14. Заключение отдела ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Директор ОГУ _______________________ комплексного центра социального

обслуживания населения __________________________________________________

                                           подпись

        М.П.