Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

Приложение N 3
к приказу
департамента здравоохранения
и социального развития
Воронежской области
от 20 февраля 2009 г. N 415/ОД

Штамп лицензирующего органа

В департамент здравоохранения и

социального развития Воронежской области

Полное наименование лицензиата

Исх. N _______________

от "__" ______________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________ основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица ________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________________________________ (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

______________     ___________________

(подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"