Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер _______________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _______________ представил, а лицензирующий орган ____________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ________ 200_ г. за N __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1 |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
|
2 |
*Копии учредительных документов |
|
|
3 |
*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии |
|
|
4 |
*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности |
|
|
5 |
*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
6 |
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
7 |
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности |
|
|
8 |
*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику |
|
|
9 |
*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности |
|
|
10 |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
* копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность Руководитель соискателя
сотрудника лицензии (лицензиата) или
департамента индивидуальный предприниматель
здравоохранения Представитель соискателя
и социального развития лицензии (лицензиата) по
Воронежской области доверенности N
Фамилия ____________
от "___" _____________
Имя По почте
Отчество
Подпись Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.