Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку
предоставления ежемесячной денежной выплаты,
утвержденному приказом департамента здравоохранения
и социального развития Воронежской области
от 24 марта 2009 г. N 742/ОД

Образец бланка заявления

                               Управляющему филиалом

                               ОГУ "Управление социальной защиты населения"

                               _____________________________________ района

                               от ________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего(ей) по адресу: ________________

                               __________________________, телефон ________

                               паспорт серии ___________ N ________________

                               выдан ______________________________________

                                   (наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

Прошу назначить мне денежную компенсацию на предоставление ежемесячной денежной выплаты в соответствии со статьей 76 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области".

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на назначение и предоставление ежемесячной денежной выплаты, в том числе и при изменении среднедушевого дохода семьи, обязуюсь сообщить о них в десятидневный срок.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

    Средства ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять на лицевой счет

N ______________________, открытый в ______________________________________

(или через почтовое отделение N __________ Федеральной  почтовой  связи  по

месту жительства ______________________________________________________).

                                  (указывается адрес)

"__"__________ 200_ года          Подпись заявителя _______________________

Документы приняты "__"__________ 200_ года

___________________________________________________________________________

                   (подпись лица, принявшего документы)

___________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление

___________________________________________________________________________

                              (Фамилия, И.О.)

    о   ежемесячной   денежной  выплате   гражданам,  страдающим  социально

значимыми  заболеваниями  с  приложением _______________ документов принято

"__"___________ 200__ года и зарегистрировано под N ___________  в  филиале

областного   государственного  учреждения  "Управление  социальной   защиты

населения Воронежской области" ________________________ района.

Подпись специалиста____________