Приложение N 1. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции утвержден постановлением правительства от 25 ноября 1995 года N 1158 "Об утверждении требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства при обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев"

Приложение N 1
к приказу
Департамента здравоохранения
и социального развития
Воронежской области
от 28 мая 2009 г. N 1500/ОД

Сертификат
об отсутствии ВИЧ-инфекции утвержден постановлением правительства от 25 ноября 1995 года N 1158 "Об утверждении требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства при обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев".

Справка N
об отсутствии заболевания

    Выдано# ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество по-русски)

    Паспорт: серия ________ N _______________ выдан ______________________

                                                                    (дата)

    ______________________________________________________________________

                                  (кем выдан)

    Врачом-фтизиатром  ___________________________________________________

                                     (ФИО врача-фтизиатра)

    ______________________________________________________________________

                     (указать учреждение, выдавшее справку)

    в том,  что он (она) под наблюдением (на учете) в противотуберкулезном

диспансере   не  состоит   (состоит)    и   при  медицинском  обследовании

_____________ 200__ г. туберкулеза  у  него  (нее)  не  выявлено  (выявлен#

_____________________________________________________________ флюорография

(рентгенография) от _______________ N _______________ патологии со стороны

органов грудной клетки не выявила (выявила ______________________________)

    Проба Манту (для детей до 18 лет) от ____________ ____________________

                                               (результат прописью)

    Печать для документов                 Подпись, личная печать врача,

    лечебного учреждения                  выдавшего справку ______________

                                  (ФИО врача)_______________________

Примечание: срок действия справки - до шести месяцев с момента выдачи.

Справка N
об отсутствии заболевания

    Выдано# ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество по-русски)

    Паспорт: серия ________ N _______________ выдан ________________________

                                                               (дата)

______________________________________________________________________

                                  (кем выдан)

Врачом-дерматовенерологом ____________________________________________

                                     (ФИО врача-дерматовенеролога)

______________________________________________________________________

                     (указать учреждение, выдавшее справку)

    в  том,   что  он  (она)  под  наблюдением  в  дерматовенерологическом

диспансере не состоит  и при медицинском обследовании ___________ 200__ г.

признаков  лепры,   инфекций,   передающихся   половым  путем   (сифилиса,

хламидийной  лимфогранулемы  (венерической),   шанкроида   у  него   (нее)

не выявлено (выявлен ______________________________).

    Печать для документов                 Подпись, личная печать врача,

    лечебного учреждения                  выдавшего справку ______________

                                  (ФИО врача)______________________

Примечание: срок действия справки - до трех недель с момента выдачи.

Справка N
об отсутствии заболевания

    Выдано# ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество по-русски)

    Паспорт: серия ________ N _______________ выдан ______________________

                                                                    (дата)

    ______________________________________________________________________

                                  (кем выдан)

    Врачом-наркологом ____________________________________________________

                                     (ФИО врача-нарколога)

    ______________________________________________________________________

                     (указать учреждение, выдавшее справку)

    в том,  что он  (она)  под наблюдением  (на учете)  в  наркологическом

диспансере   не  состоит   (состоит)    и   при  медицинском  обследовании

_____________ 200__ г. признаков  наркомании  у  него  (нее)  не  выявлено

(выявлена наркомания).

    Печать для документов                 Подпись, личная печать врача,

    лечебного учреждения                  выдавшего справку ______________

                                  (ФИО врача)______________________