Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и социального развития Воронежской области от 21 ноября 2011 г. N 2645/ОД в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
членам семьи военнослужащего, погибшего в
период прохождения военной службы в мирное
время, в виде ежемесячной денежной выплаты
за проезд в пассажирском транспорте
городского сообщения

(с изменениями от 21 ноября 2011 г.)

Руководителю

______________________________________________

(указать полное наименование филиала КУВО "УСЗН")

______________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

_______________________________________________

(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

______________________________________________

(индекс, адрес места жительства (пребывания),

телефон)

Заявление

     Прошу  назначить мне ежемесячную денежную выплату  за  проезд

в   соответствии   со     статьей ___ Закона  Воронежской области

от 14.11.2008 г. N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий

граждан в Воронежской области":

по категории ______________________________________________________

             (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную

                         денежную выплату за проезд)

     Я являюсь ____________________________________________________

                       (указать принадлежность к гражданству)

     Адрес места жительства:

___________________________________________________________________

     Для  назначения ежемесячной денежной  выплаты за проезд   мною

представлены:

     документ, удостоверяющий личность _________________________

   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных

                  экземпляров; количество листов)

    удостоверение установленного образца_______________________

        (номер, дата выдачи, кем выдано, количество представленных

                   экземпляров; количество листов)

     Законный представитель недееспособного лица

___________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. указывается полностью)

___________________________________________________________________

        (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

     Мною представлены:

     1) документ, удостоверяющий личность _________________________

  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных

                  экземпляров; количество листов)

     2) документ, подтверждающий полномочия законного представителя

лица,  на  которое  устанавливается  ежемесячная  денежная  выплата

за  проезд (удостоверение, выданное органом опеки и попечительства

и т.д.)

___________________________________________________________________

  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, количество представленных

                     экземпляров; количество листов)

     Обязуюсь   сообщить в  течение  14 дней с момента наступления

обстоятельств,  влияющих на изменение размера ежемесячной денежной

выплаты за проезд, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение

ежемесячной  денежной  выплаты за   проезд (в том числе: изменение

льготного   статуса; снятие  с  регистрационного    учета по месту

жительства  (регистрации) или   месту пребывания; изменение номера

лицевого счета и т.д.).

     В случае    переплаты ежемесячной  денежной выплаты за проезд

обязуюсь  вернуть  денежные  средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Мне  разъяснено,    что в     соответствии со статьей _____

Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О  социальной

поддержке  отдельных  категорий  граждан в Воронежской области"

вправе получать одну ежемесячную денежную выплату по моему выбору.

     Предупрежден(а)   об  ответственности   за  представление

недостоверной   информации.

     Ранее ежемесячная денежная выплата за проезд назначалась (не

назначалась) _____________________________________________________

     Средства    на ежемесячную  денежную  выплату за проезд прошу

перечислять мне через:

     1. Структурное подразделение Управления Федеральной  почтовой

связи  Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России" ___________

___________________________________________________________________

       (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2. Отделение  кредитной     организации  банковской  системы

Российской  Федерации _____________________________________________

               (указать полное наименование кредитной организации

                      и номер лицевого счета)

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста филиала КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в журнале "___" ___________ 200__ года

Регистрационный номер заявления N __________________

______________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о принятом заявлении и документах
(заполняется филиалом КУВО "УСЗН" и выдается на руки заявителю)

     Заявление гр. ________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

о назначении ежемесячной денежной выплаты за проезд в соответствии

со  статьей  ___ Закона Воронежской области от  14.11.2008 г.

N 103-ОЗ  "О социальной  поддержке отдельных категорий граждан в

Воронежской   области"

     по категории _________________________________________________

принято  "__" __________ 200_ года и   зарегистрировано  под  N ___

в организации _____________________________________________________

                (указать полное наименование филиала КУВО "УСЗН")