Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной
социальной помощи за счет
средств областного бюджета

Образец бланка заявления

Руководителю департамента труда

и социального развития

Воронежской области

Т.Г. Мещеряковой

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: ___________________

_________________________, телефон N _________

паспорт серия ______ N ___________ выдан _______

___________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

    Прошу оказать материальную помощь в связи с тем, что  среднедушевой

доход в семье составляет ______________________________ рублей в месяц.

    Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом I, II  группы,

родителем  многодетной, неполной семьи и т.д. _________________________

_______________________________________________________________________

                      (указать социальную категорию)

    Сообщаю сведения о составе  семьи, наличии  приусадебного  участка,

подсобного домашнего хозяйства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Год рождения и месяц	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер заработной платы, пенсии, стипендии	Размер пособия и компенса- ционных выплат
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

    Я (член семьи) ________________________________________ имею(ет)

                            (фамилия, имя, отчество)

приусадебный, садово-огородный участок размером ____________________

га, подсобное хозяйство: ___________________________________________

доход от которого составляет ______________________________________.

    Сообщаю о дополнительных доходах:

    - доходы от ценных бумаг ______________________________________,

    - от гражданско-правового договора ____________________________,

    - от предпринимательской деятельности _________________________,

    - от сдачи в аренду жилья _____________________________________,

    - денежных вкладов в банк _____________________________________,

    и др. дополнительные доходы ___________________________________.

    Сообщаю о наличии в семье:

    - автомобиля _______________ марки, ________________ год выпуска

_______________, год приобретения _____________, выдан в пользование

инвалиду (да, нет) ___________________________,

    - гаража ______________________________________________________,

    - дополнительного жилья (квартира, дом) ________________________

квадратных метров,

    - денежных вкладов в банке ___________________________ тыс. руб.

    Сообщаю о получении государственной социальной помощи:

____________________________________________________________________

        (указываются сведения о государственной социальной

        помощи, полученной в течение 12 календарных месяцев,

            предшествовавших обращению)

"_____" ____________ 200__ г.

___________________________

    (подпись заявителя)