Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

Приложение N 2
к Порядку
оказания государственной
социальной помощи за счет
средств областного бюджета

Образец бланка акта материально-бытового обследования

Акт
обследования материально-бытового положения обратившегося за социальной помощью

    "_____" ___________ 20___ г.       _________________________

                                               (район)

    1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

    2. Год рождения ____________________________________________

    3. Группа инвалидности _____________________________________

    4. Адрес, занимаемая площадь, кому принадлежит, размер

квартирной платы________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

    5. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Место работы, должность, группа и вид инвалидности	Размер дохода (з/платы, пенсии, пособий на детей и т.д.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

    6. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или

получения  инвалидности __________________________________________

    7. Данные о состоянии здоровья, в каком  лечебном  учреждении

проходит  лечение ________________________________________________

    8. Степень материально-бытового  обеспечения,  имущественное

положение  (наличие подсобного хозяйства и т.п.) _________________

__________________________________________________________________

    9. Имеет ли детей, живущих отдельно. Указать кто где живет и

работает,  какую помощь оказывает родителям ______________________

__________________________________________________________________

    10. Другие данные ____________________________________________

    11. Какая помощь оказана в районе (кем и когда) ______________

__________________________________________________________________

    12. В чем выражается просьба заявителя _______________________

__________________________________________________________________

    13. Выводы проверяющих _______________________________________

__________________________________________________________________

    Подписи проверяющих

    Подпись обследуемого

    14. Заключение отдела ________________________________________

__________________________________________________________________

                 Директор ОГУ __________________________

    М.П.         комплексного центра социального

                 обслуживания населения

                 ________________________

                          подпись