Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента транспорта и автомобильных дорог Воронежской области от 16 июня 2014 г. N 148 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2014 г.

                                          Форма заявления на согласование

                                              Руководителю департамента

                                                     транспорта и

                                              автомобильных дорог

                                              Воронежской области

                                               __________________________

                                                  (Ф.И.О. руководителя)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                    (Ф.И.О. и должность заявителя,

                                        организационно-правовая

                               форма и наименование юридического лица,

                                 почтовый адрес с указанием индекса,

                            контактный телефон, адрес электронной почты)

                               Заявление

     Прошу   Вас   выдать  согласование  наименований автомобильных дорог

общего   пользования   местного   значения,   проходящих  по   территории

    _____________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

    и утвержденных ______________________________________________________

                       (реквизиты нормативного правового акта органа

                                 местного самоуправления)

Приложения:

Подпись заявителя

Дата