Приложение 2. Заявление

Приложение 2

Форма заявления
о выдаче согласия на реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге

Руководителю управления

автомобильных дорог

и дорожной деятельности

Воронежской области

______________________________

(Ф.И.О. руководителя)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(Ф.И.О. и должность заявителя, организационно

правовая форма и наименование юридического лица,

почтовый адрес с указанием индекса, контактный

телефон, адрес электронной почты)

для физического лица - Ф.И.О., почтовый

адрес, контактный телефон, иная информация

по желанию заявителя)

Заявление

    Прошу Вас выдать согласие на __________________________________

                        (реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт)

примыканий объекта дорожного сервиса ______________________________

                                              (указать тип объекта)

расположенного  на км _______ + ______ автомобильной дороги общего

пользования регионального или межмуниципального значения __________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

              (указать наименование автомобильной дороги)

проходящей по территории _________________________________________.

                               (наименование муниципального района)

Приложения:

Подпись заявителя

Дата