Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 19
к Административному регламенту
Форма заявления
об изменении условий или о расторжении
договора водопользования
(лицевая сторона)
_____________________________________________
Наименование органа
Заявление
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя частного лица)
ИНН ___________________ КПП ____________________ ОГРН ____________________
ОКПО __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС ____________________
ОКВЭД _________________ ОКОНХ __________________,
действующего на основании:
/-\
\-/ устава
/-\
\-/ положения
/-\
\-/ иное (указать вид документа) ________________________,
Зарегистрированного ___________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
_______________________________________________ от "__" ____________ 20 г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ___________________ г. ____________________________________,
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________________
паспорт серии __________ N ____________ код подразделения ____________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _______ г. _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица:
лица: _________________________________________________________________
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных
документов) на основании доверенности, удостоверенной _____________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" _______________ г., N в реестре __________________________________
по иным основаниям ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования: N ____________________________________________
_______________________________ "__" _______ 20__ г.
(место заключения договора)
(оборотная сторона)
Прошу _______________________________________________, в силу следующих
(указывается тема заявления: "изменить условия договора
водопользования", "расторгнуть договор водопользования")
причин:
1. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
2. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
3. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
4. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
5. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
6. ___________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
7. ___________________________________________________________________.
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
Приложение:
1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально либо копия с
приложением оригинала)
2. Обосновывающие материалы:
2.1. ________________________________________________________;
2.2. ________________________________________________________;
2.3. ________________________________________________________;
2.4. ________________________________________________________;
2.5. ________________________________________________________;
2.6. ________________________________________________________;
2.7. ________________________________________________________.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ___________________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
__________________________/______________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N записи в форме учета входящих документов ____________________________
___________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.