Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
Форма заявления о предоставлении акватории
водного объекта или его части в пользование
по договору водопользования
Руководителю управления
по экологии и природопользованию
Воронежской области
СТОРОЖЕНКО Н.В.
394026, г. Воронеж,
ул. Плехановская, 53
Заявление
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________________________ КПП __________________________
ОГРН __________________________ ОКПО _________________________
ОКОПФ _________________________ ОКФС _________________________
ОКВЭД _________________________ ОКОНХ ________________________
ОКАТО _________________________
действующего на основании
/-\
\-/ устава
/-\
\-/ положения
/-\
\-/ иное (указать вид документа) __________________________________________
зарегистрированного _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" _____________ 20__ г. ______________________________________
_______________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) __________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________
паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _____________
_______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ 20__ г. ______________________________________
_______________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон: ___________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
/-\
\-/ без доверенности __________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
/-\
\-/ на основании доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________ 20__ г., N в реестре _________________________________
по иным основаниям ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:
_______________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
_______________________________________________________________________
(место расположения акватории водного объекта и ее размеры)
_______________________________________________________________________
Границы и площадь акватории (кв. км), в пределах которых намечается
использование и обустройство акватории водного объекта для использования
в целях
_______________________________________________________________________
указывается цель использования акватории водного объекта
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________
с размещением на акватории ____________________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания,
строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории
водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории,
отражаемое на картографическом материале, прилагается)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Срок использования акватории водного объекта
_______________________________________________________________________
Приложения:
а) копии учредительных документов, гос. статистика, выписка из Единого
государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
- для индивидуального предпринимателя;
копия документа, удостоверяющего личность - для физического лица;
б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от
имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных
и водоохранных мероприятий;
д) документ о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого
для осуществления водопользования;
е) сведения о водном объекте;
ж) данные о площади используемой акватории водного объекта;
з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий,
строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории
водного объекта;
и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества
воды в водном объекте;
к) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования,
пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
___________________/ _________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ________________________
_______________________________________________________________________
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.