Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Административному регламенту
Форма заявления о предоставлении
водного объекта или его части
в пользование по договору водопользования
Руководителю управления
по экологии и природопользованию
Воронежской области
Стороженко Н.В.
394026, г. Воронеж,
ул. Плехановская, 53
Заявление
_____________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________________________________________________________________
КПП ___________________________________________________________________
ОГРН __________________________________________________________________
ОКПО __________________________________________________________________
ОКОПФ _________________________________________________________________
ОКФС __________________________________________________________________
ОКВЭД _________________________________________________________________
ОКОНХ _________________________________________________________________
ОКАТО _________________________________________________________________
действующего на основании
/-\
\-/ устава
/-\
\-/ положения
/-\
\-/ иное (указать вид документа) __________________________________________
зарегистрированного ___________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" _____________ 20__ г. ______________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) __________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________
паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _____________
_______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ 20__ г. ______________________________________
(когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________
адрес проживания ______________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон: ___________________________________________________
действующий от имени юридического лица: _______________________________
/-\
\-/ без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
/-\
\-/ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________ 20__ г., N в реестре _________________________________
по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
_______________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
_______________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
_______________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для ___________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта)
с целью _______________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в ____________________________________________________ водопользование,
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте _______________________________________
_______________________________________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте водозаборные,
_______________________________________________________________________
другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _____________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного
объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного объекта, кв. км)
Срок водопользования: с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13
Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года
N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования").
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" ________ 20__ г. "___" ч. "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
_______________________/ __________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ________________________
М.П.
<< Приложение N 1. Заявление |
Приложение >> N 3. Заявление |
|
Содержание Приказ Управления по экологии и природопользованию Воронежской области от 1 июля 2010 г. N 106 "Об утверждении Административного... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.