Раздел 1. Содержание проблемы и необходимость ее решения программным методом

Раздел 1. Содержание проблемы и необходимость ее решения программным методом

Значимость проблемы совершенствования оказания урологической помощи населению выдвигает её как одну из важнейших в системе здравоохранения. Тенденции демографического развития, а именно, продолжающийся процесс старения населения и падения рождаемости, приводят к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в увеличении, как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей.

Отмечается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов. В 2000 году заболеваемость болезнями мочеполовой системы на 100 тыс. населения была 8794,6 человек, а в конце 2008г. эта цифра составила 11801,3 человек, т.е. прирост составил 34,2%.

Среди всех болезней мочеполовой системы можно выделить группу заболеваний, наиболее значимых в медико-демографическом отношении: мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы, хронический пиелонефрит, онкоурологические заболевания. Данные нозологические единицы составляют основную долю уронефрологических заболеваний, их прогрессирование сопровождается значительным числом различных осложнений, в том числе хроническая почечная недостаточность (ХПН) и требует серьезного специализированного лечения у специалистов-урологов. Среди всех урологических заболеваний отмечено преобладание мочекаменной болезни-33,9%, хронического пиелонефрита-11,1%, онкоурологических заболеваний-9,61%.

Одновременно с ростом заболеваемости отмечается и увеличение смертности от ряда заболеваний. Так, за последние 10 лет число больных, умерших от онкоурологических заболеваний, увеличилось на 84%.

Болезни органов мочеполовой системы занимают в структуре первичной инвалидности до 4% при показателях полной реабилитации инвалидов этой группы 1,2-2%, что в 2,5-3 раза ниже, чем при большинстве других заболеваний.

В 2000 г. 9 777 737 человека страдали урологическими заболеваниями, а к концу 2008 г. количество больных увеличилось на 39,5% и составило 13642343 человека, что в значительной степени обусловлено действием таких факторов, как общее постарение населения.

Анализируя распространенность заболеваний, следует отметить следующие закономерности: распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек остается стабильной и довольно высокой (в 2008 г. соответствующий показатель составил 1495,5 человек на 100 тысяч населения, прирост по сравнению с 2000г. - 17,0%), что вновь подчеркивает широкую эпидемиологическую распространенность данной нозологической формы, которая уступает лишь респираторным инфекциям, и, таким образом, проблема характеризуется необычайно высоким социально-экономическим значением.

Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) продолжает прогрессивно увеличиваться, что отражается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ. Как показал анализ официальных статистических данных с 2000 по 2008 год в Российской Федерации отмечается устойчивый рост уровня случаев общей заболеваемости населения МКБ с 521,4 случая до 609,3 случая на 100 000 населения соответственно, т.е. за 8 лет рост заболеваемости МКБ составил 16,9 %.

Также закономерно увеличение пациентов, страдающих заболеваниями предстательной железы (кроме рака простаты). В 2008 г. их количество достигло 1124417 человек. Увеличение количества больных данной нозологией связано не только с увеличением удельной доли пожилых людей, но и с широким внедрением скрининг-методов диагностики заболевания (пальцевое исследование, УЗИ), а также лучшей информированностью населения об имеющихся современных (в т.ч. лекарственных и малоинвазивных) методах лечения заболеваний предстательной железы.

В настоящее время население Воронежской области составляет 2261,6 тыс. человек, из них взрослых - 1908,1, детей - 372,3 тыс. человек. В 2009 г. в Воронежской области общая урологическая заболеваемость зарегистрирована на уровне 10133,9 тыс. больных на 100 тыс. населения больных. Общее число урологических больных, госпитализированных за 2009 год - 50272, общее количество койко-дней госпитализированных больных - 371711, летальность по классу "болезни мочеполовой системы" - 110 (1,8%). Число посещений пациентами урологов на амбулаторном этапе с 2000 по 2009 г. выросло с 238129 до 258549. Количество дней нетрудоспособности за 2009 г. в области, связанных с урологическими заболеваниями, - 231190, в том числе болезни почек и мочевыделительных путей - 95597, воспалительные заболевания женских тазовых органов - 59670; средняя длительность пребывания на больничном листе - 12,0 дня.

Воронежская область является эндемичной по мочекаменной болезни, и число больных данной патологией в последние годы не имеет тенденции к снижению, что нашло свое отражение в ежегодных отчетах заведующих урологическими отделениями г.Воронежа и области. В 2009 г. в Воронежской области по данным областного бюро медицинской статистики рост заболеваемости МКБ составил 44,1%. Анализ официальных данных о заболеваемости населения Воронежской области мочекаменной болезнью выявил следующие особенности:

- отмечается устойчивый рост уровня общей заболеваемости мочекаменной болезнью как по Воронежской области (с 434,6 случая до 626,2 случая на 100 тыс. населения за 2000 - 2009 гг.), так и в среднем по Российской Федерации (с 521,4 случая до 609,3 случая на 100 000 населения за 2000 -2007 гг.), ежегодный удельный вес заболеваний мочекаменной болезнью в Воронежской области по сравнению с общим уровнем заболеваемости мочеполовой системы населения возрастает (с 6,0 % в 2000 г. до 6,2 % - в 2009 г.);

- первичная заболеваемость населения мочекаменной болезнью на 100 тыс. населения в 2009г. составила: в среднем по районам области - 128,8 человек; по г. Воронежу - 107,1 человек; в среднем по области - 117,3 человек;

- число больных мочекаменной болезнью, состоящих на диспансерном учете в 2009г. на 100 тыс. населения: в среднем по Воронежской области - 264,3; по районам - 324,2; по г. Воронежу - 180,4.

Мужское население Воронежской области в 2009 г. составило 1030402 человека, в том числе старше 50 лет - 318693 человека. Из них 6331 состоял в 2009г. на диспансерном учете по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы, при этом около 2000 пациентам потребуется медикаментозное или современное хирургическое лечение. Среди населения области отмечается тенденция к старению популяции с ростом удельного веса мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы и нуждающихся в хирургическом лечении. В лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы перспективным является переход от открытых операций на трансуретральные вмешательства с постепенным наращиванием объема операций и сокращением сроков пребывания больного в стационаре. Однако, успехи медикаментозного лечения данного заболевания и переоценка медицинскими работниками временного улучшения после приема препаратов в последние годы привели в Воронежской области, как и в большинстве развитых стран мира, к некоторому снижению количества трансуретральных резекций предстательной железы (ТУРП) и увеличению числа открытых аденомэктомий с неизменным числом цистостомий, что является свидетельством необоснованно затянутого медикаментозного лечения заболевания на амбулаторном этапе.

Под диспансерным наблюдением по поводу болезней мочеполовой системы в области в 2009 г. состояло 58793 пациента, что составляет 7,1% от всех диспансерных больных или 3,1% взрослого населения.

По данным ФГУ ГБМСЭ (главное бюро медико-социльной экспертизы) за 2009 г.впервые признаны инвалидами (в возрасте 18 лет и старше) по болезням мочеполовой системы 147 человек или 0,8 человек на 10 тыс. населения.

Мировая статистика указывает на увеличение онкозаболеваемости вообще и онкоурологической в частности. В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4%. Неизменно высокими остаются цифры заболеваемости и выявляемости онкологических заболеваний мочевыводящих путей. Так, рак мочевого пузыря и предстательной железы занимают ведущее место среди онкологических заболеваний мочевыводящих путей, причем имеется тенденция к "омолаживанию" данных нозологических единиц. Среди всех онкоурологических заболеваний постоянно остаются высокими темпы прироста для рака простаты - 43%, рака почки - 36,4%, рака мочевого пузыря - 11,4% у мужчин и рака мочевого пузыря - 14,3% у женщин.

Не во всех районах имеются условия для раннего выявления заболеваний предстательной железы с определением уровня простатического специфического антигена. Как результат имеют место случаи неполного обследования пациентов, что существенно снижает уровень качества оказания медицинской помощи сельским жителям. Недостаточное количество квот для жителей районов области на консультативный прием в поликлинике ВОКБ N 1 и недооценка врачами-урологами на местах состояния пациентов в ряде случаев приводят к запоздалой госпитализации пациентов в урологический стационар. В ЦРБ выполняются лишь неотложные оперативные вмешательства и операции, не требующих использования современных медицинских технологий.

Укомплектованность и обеспеченность врачами-урологами учреждений здравоохранения районов, городских округов Воронежской области по состоянию на 2009г.

N	Район (городской округ)	Население тыс. человек	Число штатных должностей в целом по учреждению	Число физичес- ких лиц	Обеспеченность на 10 тыс. человек населения
1	Аннинский	47,3	0,5
2	Бобровский	50,2	1,75	1	0,2
3	Богучарский	38,4
4	Бутурлиновский	48,7	1	1	0,2
5	Верхнемамонский	20,6	0,5
6	Верхнехавский	24,5	0,25
7	Воробьевский	18,6
8	Грибановский	34,9	0,5
9	Калачеевский	56,3	0,25	1	0,2
10	Каменский	20,0	0,25	1	0,5
11	Кантемировский	39,4	0,5
12	Каширский	25,8	0,5
13	Лискинский	99,9	3,5	3	0,3
14	Нижнедевицкий	21,4	0,5
15	Новоусманский	64,7	1	1	0,2
16	Новохоперский	39,4	0,5
17	Ольховатский	24,6
18	Острогожский	58,0	1,25	1	0,2
19	Павловский	57,0	0,5
20	Панинский	27,8
21	Петропавловский	21,1	0,25
22	Поворинский	33,8	0,5
23	Подгоренский	27,0
24	Рамонский	28,2	1	1	0,4
25	Репьевский	16,5
26	Россошанский	92,2	3	2	0,2
27	Семилукский	62,4	1,5	1	0,2
28	Таловский	43,1	0,5
29	Терновский	23,0	0,5
30	Хохольский	30,5	0,25
31	Эртильский	27,7	0,25
	Итого по районам	1213,0	23,75	15	0,1
	ГО г. Воронеж	928,5	56,5	48	0,5
	Борисоглебский ГО	75,3	2,75	2	0,3
	ГО г. Нововоронеж	34,8
	Всего по области	2261,6	124,25	96	0,5

По сравнению с другими муниципальными образованиями области, наиболее высокий уровень урологической помощи отмечается в двух районных больницах - Россошанской и Лискинской. Наиболее оснащенной и укомплектованной урологическими кадрами является Лискинская ЦРБ, где имеется урологическое отделение на 20 коек и урологический кабинет в поликлинике, для работы в котором выделены 1,5 ставки врача-уролога. В Россошанском районе имеется урологическое отделение на 25 коек, однако имеются кадровые проблемы. Отсутствуют условия и оборудование для выполнения пункционной биопсии простаты с последующим патоморфологическим, а по показаниям и иммуно-гистохимическим исследованием.

В городской округе город Воронеж работают 3 урологические отделения, расположенные в больницах скорой медицинской помощи.

Учреждение	Количество урологических коек	Количество урологов по штату	Количество физических лиц
ГКБСМП N 1	60	10	10
ГКБСМП N 8	70	11,5	9
ГКБСМП N 10	50	11,25	9

Основные показатели деятельности урологических отделений

Показатель	ГКБСМП N 1	ГКБСМП N 8	ГКБСМП N 10
План (койко-дней в год)	19200 койко дней	20551 койко дней	16055 койко дней
Пролечено	2129 человек	1965 человек	1766 человек
Занятость	369,9 дня в год	302,8 дня в год	388,5 дня в год
Оборот койки	35,6 раз	28 раз	35,4 раз
Среднее пребывание больного на койке	10,4 дня	10,7 дня	11,0 дня
Хирургическая активность	23,3 %	28,9 %	40,7 %
Послеоперационная летальность	0,3 %	0,9 %	0,3 %
Процент срочных госпитализаций	91,5 %	66,8 %	95 %

Высокий процент больных, поступающих в порядке экстренной помощи, свидетельствует об отсутствии эффективной амбулаторно-поликлинической урологической помощи в областном центре. Значительная часть пациентов обращается за медицинской помощью, имея запущенные формы заболеваний, что приводит к высокой затратности лечения пациентов данной группы. В большей части поликлиник ГО г. Воронежа выделено 0,25 ставки уролога (в поликлиниках NN 4,9,10,12, детской поликлинике N 6), 0,5 ставки в поликлиниках NN 1,5, 17. Выгодно отличается поликлиника N 7 - 5 ставок, поликлиника N 4 - 2,5 ставки и поликлиника N 3 - 2 ставки.

В настоящее время в организации урологической службы имеется ряд недостатков, таких как отсутствие в ЛПУ районов области специалистов (врачей-урологов), отсутствие современной диагностической базы, отсутствие специализированных урологических коек в ЛПУ районов и др.

Обеспеченность районов области штатами врачей урологов составляет 24,75 ставки. Из них 16,25 выделены для оказания амбулаторной помощи в поликлиниках. На городские лечебно-профилактические учреждения г. Воронежа приходится 57,75 ставки: 24,25 в поликлиниках (24 заняты).

Врачебные ставки урологов в области укомплектованы, однако физических лиц, занимающих эти ставки, меньше количества ставок, т. е. укомплектованность достигнута за счёт совместительства врачебных должностей, особенно в амбулаторном звене. В 22 сельских районах области урологическую помощь оказывают хирурги, работающие урологами по совместительству, в четырех районах ставок врачей-урологов нет.

В большинстве районов области, как правило, имеются возможности выполнения рентгенологического и ультразвукового обследования пациентов. Однако оснащение ЛПУ области рентгеновским оборудованием без должного обеспечения расходными материалами, современными аппаратами для ультразвуковой диагностики, без соответствующего обучения врачебных кадров не в состоянии кардинально изменить уровень диагностики урологических заболеваний. Оснащение поликлинических отделений ЦРБ современными операционными и катетеризационными цистоскопами также не способствует решению этой проблемы, так как в районных поликлиниках зачастую отсутствуют условия для проведения цистоскопий, в стационарах зачастую цистоскопию выполняют в приспособленных помещениях и делают это в единичных случаях.

Таким образом, медико-демографическая ситуация в Воронежской области характеризуется высокой заболеваемостью населения, в том числе трудоспособного возраста, урологическими заболеваниями при недостаточном их выявлении, высоким уровнем инвалидизации, низким уровнем применения высокотехнологичных методов лечения.

В связи с обозначенными проблемами возникает необходимость комплексного решения задачи ранней диагностики и эффективного лечения урологических болезней как социально значимых заболеваний.

Решение проблемы совершенствования оказания урологической помощи населению требует планомерных, целенаправленных, скоординированных и долгосрочных усилий системы здравоохранения, высшего профессионального образования и государственных структур для создания комплексной системы мер:

- совершенствование диагностики урологических заболеваний на всех уровнях оказания медицинской помощи;

- оптимизация лечения больных урологического профиля;

- совершенствование материально-технической базы медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с урологической патологией;

- внедрение алгоритмов диспансеризации трудоспособного населения, направленных на выявление ранних стадий урологических заболеваний, и проведение лечения;

- получение достоверных эпидемиологических данных по заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации при урологических заболеваниях;

- совершенствование методов первичной и вторичной профилактики урологических заболеваний;

- организация проведения информационно-просветительских программ для населения с использованием средств массовой информации;

- подготовка специалистов, оказывающих диагностическую, профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь больным с урологическими заболеваниями;

- создание межрайонных урологических центров, координирующих систему профилактики, лечения и реабилитации урологических заболеваний, оказывающих специализированную помощь больным урологического профиля.

Решение поставленных задач программно-целевым методом в рамках целевой программы позволит сосредоточить, а затем проконтролировать использование материальных и финансовых ресурсов, а также в наиболее короткий период времени получить ожидаемые результаты реализации программы.

При решении проблемы оказания специализированной урологической помощи населению Воронежской области программно-целевым методом необходимо учитывать, что в целях обеспечения доступной помощи гарантированного объема и качества необходима государственная поддержка. Реализация программных мероприятий предполагает укрепление материально-технической базы, что потребует значительных финансовых средств, мобилизацию имеющихся ресурсных возможностей лечебных учреждений в комплексе с созданием новых организационных технологий в здравоохранении, современных высокоточных методов диагностики (скрининга), внедрение и более широкое использование современных высокоэффективных методов лечения.

Таким образом, использование программно-целевого метода в решении проблемы совершенствования оказания специализированной урологической помощи населению Воронежской области позволит обеспечить координацию усилий всех заинтересованных учреждений и ведомств и минимизировать потребности в материальных, трудовых и финансовых ресурсах для достижения поставленной цели.

Отказ от решения проблемы совершенствования оказания специализированной урологической помощи населению Воронежской области программно-целевым методом не позволит обеспечить комплексного подхода и стимулирования деятельности всех заинтересованных учреждений в данном направлении, что закономерно приведет к несвоевременному выявлению урологических заболеваний и увеличению количества их осложненных и запущенных форм, что потребует дополнительных финансовых затрат.

Кроме того, недостатками и издержками подхода без использования программно-целевого метода являются:

- сложность определения приоритетных направлений, рациональной последовательности необходимых мероприятий и обоснованного распределения ресурсов в процессе решения проблем;

- отсутствие эффективных механизмов контроля полноты и качества выполнения комплекса необходимых мероприятий и оперативного управления ходом их реализации, обеспечивающих решение проблемы.

Использование программно-целевого метода дает возможность последовательно осуществлять меры по получению достоверных эпидемиологических данных по заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации при урологических заболеваниях, совершенствованию методов первичной и вторичной профилактики урологических заболеваний, внедрению алгоритмов диспансеризации трудоспособного населения, направленных на выявление ранних стадий урологических заболеваний, и проведение лечения, совершенствованию материально-технической базы медицинских учреждений, оказывающих помощь больным с урологической патологией.

Одним из необходимых условий для эффективности реализации мероприятий в рамках программно-целевого подхода является достаточное финансирование выполнения программных мероприятий.

Проблема имеет три варианта решения:

1. Реализация подпрограммы в предложенных объемах финансирования, что позволит достичь оптимизации системы оказания медицинской помощи больным урологического профиля, снижение заболеваемости и осложнений урологических заболеваний, улучшение репродуктивной функции мужчин, повышение качества и продолжительности жизни.

При использовании данного варианта могут возникнуть риски, связанные с недостатками в управлении программой, с неверно выбранными приоритетами. Недостаточный учет результатов мониторинговых исследований хода реализации программы может повлиять на объективность принятия решений при планировании программных мероприятий и объема их финансирования, что приведет к отсутствию их привязки к реальной ситуации.

Минимизировать данные риски предполагается путем контроля над ходом реализации программы государственным заказчиком-координатором.

2. Принятие подпрограммы в уменьшенном объеме финансирования.

Сокращение финансирования программы из бюджета Воронежской области приведет к невозможности реализации части программных мероприятий.

К рискам, указанным в первом варианте добавятся следующие: уменьшенный объем финансирования будет направлен лишь на реализацию наиболее приоритетных мероприятий, что не позволит получить устойчивый положительный эффект, на который рассчитана программа. При этом реализация каждого отдельно взятого направления окажется значительно более затратной по сравнению с комплексным решением проблемы.

Таким образом, недофинансирование программы может привести к увеличению числа пациентов с осложненными формами урологических заболеваний, снижению уровня здоровья населения области, ухудшению демографических, социальных и экономических показателей и, в конечном итоге, снизит эффективность предпринятых ранее действий.

3. Решение проблемы непрограммным способом, что может привести к утрате взаимодействия учреждений здравоохранения, имеющих возможности оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, с лечебными учреждениями первичного звена в сложившейся в настоящее время системе оказания специализированной урологической помощи, более затратной реализации мероприятий по профилактике, раннему выявлению, лечению и реабилитации больных урологическими заболеваниями по сравнению с комплексным решением проблемы.

В качестве базового предлагается первый вариант, позволяющий достичь цели и решить задачи подпрограммы.