Приложение 4. Заявление о предоставлении информации

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации об объектах
недвижимого имущества, находящихся в
государственной собственности
и предназначенных для сдачи в аренду"
Департамент имущественных и земельных отношений

Руководителю департамента

имущественных и земельных

отношений Воронежской области

_____________________________

(Ф.И.О.)

от ___________________________

(Ф.И.О гражданина в родительном падеже/

полное наименование юридического лица)

_________________________________

_________________________________

(Данные паспорта/Юридический адрес)

Заявление
о предоставлении информации *

     Я, ____________________________________________________________,

 фамилия, имя, отчество заявителя (его уполномоченного представителя)

паспорт N __________________ выдан __________________________________

   серия и номер паспорта     наименование органа, выдавшего паспорт,

                                                          дата выдачи

_____________________________________________________________________

действуя от имени ___________________________________________________

         фамилия, имя, отчество заявителя (в случае если его интересы

                           представляет уполномоченный представитель)

на основании ________________________________________________________

                  наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                                             полномочия представителя

прошу  предоставить мне информацию об объектах недвижимого имущества,

находящихся в собственности Воронежской области и предназначенных для

сдачи  в аренду.

Информацию прошу предоставить

почтовым отправлением по адресу: ____________________________________

                                   почтовый адрес с указанием индекса

при личном обращении в департамент

(поставить отметку напротив выбранного варианта)

О готовности результатов  государственной  услуги  прошу  сообщить по

телефону ______________________________.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

_______________              ________________________________

дата направления запроса           подпись заявителя или его

                                уполномоченного представителя

--------------------------------

* Запрос от юридического лица оформляется на фирменном бланке юридического лица и подписывается его руководителем либо иным должностным лицом юридического лица.