Приложение

Утверждено
приказом
Департамента труда и социального развития
Воронежской области
от 8 февраля 2011 г. N 251/ОД

"Приложение 1
к Порядку
осуществления денежной компенсации на оплату жилого помещения
и(или) коммунальных услуг в соответствии со статьей 15
Закона Воронежской области "О социальной поддержке
отдельных категорий граждан в Воронежской области"

Образец

Управляющему филиалом областного

государственного учреждения

"Управление социальной защиты

населения Воронежской области"

________________________________________

(наименование района

Воронежской области, г. Воронежа)

________________________________________

(Ф.И.О. управляющего филиалом ОГУ "УСЗН")

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

___________________________________________

(индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

_____________________________________________

     Прошу назначить мне ___________________________________________

                          (указать полностью фамилию, имя, отчество)

денежную компенсацию на оплату жилого помещения и (или) коммунальных

услуг в соответствии со статьей _________________ ФЗ "О ветеранах",

"О  социальной  защите  инвалидов   в   Российской  Федерации"   и

"О социальной защите граждан,  подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы  на  Чернобыльской АЭС",  "О  социальных

гарантиях  гражданам,   подвергшимся   радиационному  воздействию

вследствие  ядерных испытаний  на  Семипалатинском  полигоне", "О

социальной  защите  граждан  Российской  Федерации,   подвергшихся

воздействию   радиации    вследствие  аварии  в   1957  году   на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча",  Законом  Воронежской области "О социальной поддержке

отдельных категорий граждан в Воронежской области":

по категории ______________________________________________________.

                       (указать категорию лица, имеющего право

                               на денежную компенсацию)

     Согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных  в  настоящем заявлении,  в  целях получения  денежной

компенсации на  оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

Я являюсь_________________________________________________________.

                      (указать принадлежность к гражданству)

Адрес места жительства: ___________________________________________

__________________________________________________________________.

Вместе со мной по данному адресу зарегистрировано _________ человек,

в том числе ______ человек, которые  в  соответствии с  действующим

законодательством относятся к льготной категории граждан:

------------------------------------------------------------------

Для совместного заявления

1) Прошу назначить мне _____________________________________________

                          (указать полностью фамилию, имя, отчество)

денежную  компенсацию   на  оплату  жилого  помещения   и  (или)

коммунальных услуг в соответствии со статьей _____ ФЗ "О ветеранах",

"О  социальной  защите инвалидов  в Российской Федерации"  и  "О

социальной  защите  граждан,   подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы  на  Чернобыльской АЭС",   "О  социальных

гарантиях  гражданам,   подвергшимся  радиационному  воздействию

вследствие  ядерных испытаний  на  Семипалатинском  полигоне", "О

социальной  защите  граждан  Российской    Федерации, подвергшихся

воздействию  радиации   вследствие   аварии    в  1957 году  на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в  реку Теча",  Законом Воронежской области "О социальной поддержке

отдельных категорий граждан в Воронежской области":

по категории ______________________________________________________.

                       (указать категорию лица, имеющего право

                              на денежную компенсацию)

     Согласен(на) на обработку моих персональных  данных, указанных

в  настоящем заявлении,  в  целях получения  денежной  компенсации

на  оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

Я являюсь__________________________________________________________.

                     (указать принадлежность к гражданству)

Адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу выплату денежной компенсации производить _____________________

____________________________________________________________________

       (указать полностью фамилию, имя, отчество гражданина,

         которому будет перечисляться денежная компенсация)

"______" ____________ 20____ г.           _________________

                                               (подпись)

2) Прошу назначить мне _____________________________________________

                          (указать полностью фамилию, имя, отчество)

денежную  компенсацию  на  оплату  жилого   помещения  и  (или)

коммунальных  услуг в соответствии со статьей ____ ФЗ "О ветеранах",

"О  социальной  защите инвалидов в Российской Федерации"  и  "О

социальной защите граждан,  подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС",  "О  социальных

гарантиях  гражданам,   подвергшимся   радиационному  воздействию

вследствие  ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне",

"О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие аварии  в  1957 году  на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча",  Законом  Воронежской области "О социальной поддержке

отдельных категорий граждан  в  Воронежской области":

по категории _____________________________________________________.

                     (указать категорию лица, имеющего право

                               на денежную компенсацию)

     Согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных  в  настоящем заявлении,  в  целях получения  денежной

компенсации  на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

Я являюсь__________________________________________________________.

                     (указать принадлежность к гражданству)

Адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу выплату денежной компенсации производить _____________________

____________________________________________________________________

     (указать полностью фамилию, имя, отчество гражданина,

        которому будет перечисляться денежная компенсация)

"______"____________20____ г.             _________________

                                                (подпись)

-----------------------------------------------------------------

О строении (доме), в котором проживаю, могу сообщить следующее:

- год постройки ___________________________,

- состояние строения (дома)_______________________________________,

- этаж, на котором проживаю __, всего этажей в строении (в доме) __,

- наличие лифта ___ (есть/нет), наличие мусоропровода ___ есть/нет),

- основания жилищных прав _________________________________________,

- размер общей _________, жилой _________, отапливаемой ___________,

дополнительной ________ площади, количество комнат ________________.

О благоустроенности моего домохозяйства могу сообщить следующее:

Наличие электричества __________ (есть/нет), наличие приборов учета

_________ (есть/нет); наличие отдельного прибора учета на освещение

жилого помещения (для педагогических работников образовательных

учреждений, проживающих в сельской местности) __________ (есть/нет);

Наличие сетевого газоснабжения ________ (есть/нет), наличие приборов

учета _______ (есть/нет);

Наличие сжиженного газоснабжения __________ (есть/нет);

Вид отопления _____________________(централизованное, электрическое,

печное), наличие отдельного прибора учета _______ (есть/нет);

Вид холодного водоснабжения _____________________, наличие приборов

учета _______ (есть/нет);

Вид горячего водоснабжения _______________________, наличие приборов

учета _______ (есть/нет);

Вид водоотведения _________________________________________________;

Наличие газовой плиты для пищеприготовления ____________ (есть/нет);

Наличие электрической плиты для пищеприготовления ______ (есть/нет),

Наличие отдельного прибора учета _______ (есть/нет);

Наличие ванны _______ (есть/нет), размер ванны ____________ (можно

указать примерно), наличие душа ________________(есть/нет), наличие

санузла _____________ (есть/нет).

Кроме того, сообщаю следующие сведения:

1). Документ,  содержащий сведения  о  принадлежности  жилого

помещения к тому или иному виду жилищного фонда,  либо документ,

подтверждающий право собственности  на  жилое помещение  (долю

собственности  жилого  помещения) и т.д.,

____________________________________________________________________

2). Платежные документы,  подтверждающие плату  за  жилое  помещение

и  коммунальные услуги, получаю из следующих организаций:

____________________________________________________________________

                       (указать их названия)

Для назначения денежной компенсации на оплату жилого помещения

и (или)  коммунальных услуг мною представлены:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Законный представитель недееспособного лица

(Ф.И.О. указывается полностью)

___________________________________________________________________

      (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента наступления

обстоятельств, влияющих на изменение размера денежной компенсации,

а также обстоятельства, влекущих прекращение денежной компенсации

(в том числе: изменение льготного статуса; снятие с регистрационного

учета по месту жительства; изменение номера лицевого счета и т.д.).

В случае переплаты денежной компенсации обязуюсь вернуть денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

     Мне разъяснено, что я имею право получать только одну денежную

компенсацию на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг в

соответствии с действующим законодательством по моему выбору.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной

информации.

Ранее денежная компенсация назначалась (не назначалась) ____________

____________________________________________________________________

(вписать нужное и в случае, если назначалась денежная компенсация,

         - указать по какому законодательному акту).

Средства на денежную компенсацию прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение Управления Федеральной  почтовой связи

Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России"

____________________________________________________________________

        (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение кредитной организации  банковской  системы  Российской

Федерации

____________________________________________________________________

      (указать полное наименование кредитной организации

                      и номер лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
И т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста филиала ОГУ "УСЗН", принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале "__" ____ 200_ года

Регистрационный номер заявления N __________________

-----------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

    Расписка-уведомление

  о принятом заявлении и документах (заполняется филиалом областного

 государственного учреждения "Управление социальной защиты населения

  Воронежской области" и выдается на руки заявителю)

    Заявление гр. _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

о назначении денежной компенсации на оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг  в  соответствии  со  статьей ___________ ФЗ

"О  ветеранах",  "О социальной защите инвалидов в  Российской

Федерации" и "О  социальной  защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",

"О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному

воздействию  вследствие ядерных испытаний  на  Семипалатинском

полигоне", "О  социальной  защите   граждан Российской Федерации,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие аварии  в 1957 году

на производственном  объединении "Маяк"  и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча",  Законом  Воронежской области "О социальной

поддержке  отдельных  категорий граждан в Воронежской области":

принято "___" _______ 20__ года и зарегистрировано под N __________

в филиале областного государственного учреждения "Управление

социальной  защиты населения Воронежской области" _________________

                                              (наименование района)

Воронежской области (г. Воронежа).

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления и представления документов	Перечень принятых филиалом ОГУ "УСЗН" документов с указанием их наименования и реквизитов	Количество экземпляров каждого из представленных документов (подлинных экземпляров и их копий)	Количество листов в каждом экземпляре документа	Отметка о соответствии или несоответствии представленных документов установленным требованиям, в том числе об отсутствии каких-либо необходимых документов	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста филиала ОГУ "УСЗН", принявшего заявление и документы	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста филиала ОГУ, "УСЗН", у которого заявитель может узнать о стадии рассмотрения документов и времени, оставшемся до его завершения