Приложение

Утверждено
приказом
Департамента труда и социального развития
Воронежской области
от 8 февраля 2011 г. N 251/ОД

Приложение 13
к Порядку
осуществления денежной компенсации
на оплату жилого помещения и (или)
коммунальных услуг в соответствии
со статьей 15 Закона Воронежской области
"О социальной поддержке отдельных
категорий граждан в Воронежской области"

Управляющему филиалом ОГУ "УСЗН"

____________________________ района

от ________________________________

зарегистрированного по адресу:

___________________________________

Заявление

     Прошу назначить денежную компенсацию за приобретенный сжиженный

газ/твердое топливо за 20_____ год.

     Согласен(на) на обработку моих персональных  данных, указанных

в  настоящем заявлении, в целях получения денежной компенсации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Квитанция от ___________ N __________ об оплате за приобретенный

сжиженный  газ (твердое топливо) на сумму _______,

2. Квитанция к приходному кассовому ордеру (кассовый чек).

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

"___" __________ 20__ г.                    Подпись_________________

Заявление принято "__"_______20___ г. и зарегистрировано в  журнале

под N _____. Специалист_________________________(Ф.И.О.)

-----------------------------------------------------------------

                           линия отреза

    Заявление _______________________________ о назначении денежной

компенсации  за  приобретенный  сжиженный  газ  (твердое топливо)

за  20___ г. принято "___" ___________ 20___ г. и зарегистрировано

под N _______________.

_________________________                     Ф.И.О.

 Подпись специалиста, принявшего документы