Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к приказу
Департамента труда и социального
развития Воронежской области
"О некоторых вопросах назначения
и выплаты ежемесячного пособия
по уходу за ребенком"
от 15 февраля 2011 г. N 294/ОД

Управляющему филиалом областного

государственного учреждения

"Управление социальной защиты населения

Воронежской области"

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

проживающего (-ей) по адресу: индекс ______

населенный пункт _______________________

ул. ___________________ дом ________ кв. ____

паспорт: серия ___________ N ____________

выдан _________________________________

(кем и когда выдан)

Конт. телефон _____________________________

Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком

до 1,5  лет на ____________________________________________ ребенка:

                 (номер ребенка по числу рожденных матерью)

____________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество ребенка - указываются полностью, дата

                              рождения)

     Согласен(на) на обработку моих  персональных данных, указанных

в настоящем  заявлении,  в  целях  получения ежемесячного пособия по

 уходу за ребенком.

     Сообщаю, что:

1. Пособие по  уходу за  ребенком до  1,5 лет по месту работы или в

другом органе социальной защиты населения не получаю.

2. Пособие по безработице не получаю.

3. Ранее пособие назначалось (не назначалось) в ____________________

4. Получала (не получала) больничный лист по беременности и родам

____________________________________________________________________

5. Предъявляла  (не предъявляла)  к оплате  больничный   лист  по

беременности и родам _______________________________________________

Средства по ежемесячному  пособию  на ребенка  прошу перечислять на

лицевой счет N ___________________, открытый в _____________________

                       (наименование кредитной организации, филиала)

____________________________________________________________________

Для назначения пособия мною представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество представленных экземпляров	Количество листов

     Уведомлен(а) о прекращении выплаты пособия по уходу за ребенком

при наступлении следующих обстоятельств:

1) помещение ребенка на полное государственное обеспечение;

2) лишение родительских прав или ограничение в них;

3) признание родителей недееспособными;

4) нахождение родителей в розыске, под стражей, при отбывании

наказания;

5) в случае трудоустройства получателя;

6) в случае получения пособия по безработице;

7) в случае согласия родителей на усыновление ребенка (детей);

8) в случае перемены места жительства.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размеров

пособия или прекращения их выплаты, обязуюсь известить о них органы

социальной защиты населения не позднее чем в месячный срок.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной

информации.

"____" ____________ 201_ г. Подпись заявителя _____________________

Документы приняты "____" _________ 201_ г. ________________________

                               (подпись лица, принявшего документы)

__________________________________________________________________

                           линия отреза

Заявление о назначении ежемесячного пособия на детей с приложением

_______ документов от ______________ принято "__" __________ 201_ г.

и зарегистрировано под N _____________________ в филиале областного

государственного учреждения "Управление социальной защиты населения

Воронежской области".

Подпись специалиста _______________________________