Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Борисоглебского городского округа Воронежской области от 10 июня 2013 г. N 1478 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Борисоглебского городского округа
от 22 ноября 2010 г. N 3033
(с изменениями от 10 июня 2013 г.)

                               ПРОТОКОЛ N

                    об административном правонарушении

"__" ___________ 20 ____ г. ______ час. ________ мин. ___________________

                                            (место составления протокола)

Протокол составлен:

_________________________________________________________________________

 (должность, наименование структурного подразделения, фамилия, инициалы

                       лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

В отношении (сведения о лице в отношении, которого составлен протокол  об

административном правонарушении):

для физических и должностных лиц:

фамилия, имя отчество ___________________________________________________

дата рождения ____________ место рождения _______________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                            (наименование документа, серия, номер, дата и

                               наименование органа выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место регистрации (место жительства), телефон ___________________________

_________________________________________________________________________

место работы, должность, телефон ________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ________________________________ ИНН _______________________________

русским языком владеет/не  владеет  в  услугах  переводчика  нуждается/не

нуждается

для юридических лиц:

полное наименование организации _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес (местонахождение) организации _________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________ ИНН __________ телефон (факс) _________________________

Ф.И.О. и должность полномочного представителя юридического лица:

_________________________________________________________________________

Сведения о привлечении к административной ответственности _______________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства совершения административного правонарушения:

"___" ___________ 20 ___ г. в час. _______ мин. установлено, что ________

в нарушение требований __________________________________________________

       (пункт статья нормативно правового акта, место и обстоятельства

                 совершения административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обратная сторона:

то есть совершил(а) административное правонарушение,  ответственность  за

которое предусмотрена

частью ____ статьи _____ Закона Воронежской области от 31.12.2003 N 74-ОЗ

"Об административных правонарушениях на территории Воронежской области".

Сведения о свидетелях /потерпевших (заполняется при необходимости):

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания, телефон)

2. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания, телефон)

Мне, __________________________________________________ разъяснено, что в

соответствии    с  ч.1  ст.   25.1   Кодекса   Российской   Федерации  об

административных правонарушениях я имею право знакомиться  с  материалами

дела об административном правонарушении, давать объяснения,  представлять

доказательства,   заявлять   ходатайства  и  отводы,  присутствовать  при

рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника,  а  также

иными   процессуальными  правами,  и  в  соответствии  ст.51  Конституции

Российской Федерации не обязан свидетельствовать

против себя самого.    _____________________  ___________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

Объяснения лица  (его  законного  представителя),  в  отношении  которого

составлен протокол об административном правонарушении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются _________________________________________________

                          (перечень прилагаемых к протоколу документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица (его законного представителя) в отношении которого составлен

протокол об административном правонарушении ______________ ______________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Протокол подписать отказался (заполняется при необходимости)

_________________________________________________________________________

   (дата, подпись и расшифровка подписи лица составившего протокол)

Мотивы отказа от подписания протокола (могут  быть  изложены  нарушителем

отдельно и приложены к протоколу) _______________________________________

Копию протокола получил _________________________________________________

                          (дата, подпись, расшифровка подписи нарушителя

                             (его законного представителя)

                        или отметка об отказе в получении протокола

Уведомление о времени  и  месте  рассмотрения  дела  об  административном

правонарушении осуществляется любым доступным способом,  в  том  числе  и

средствами связи.

На уведомление о времени и месте рассмотрения  дела  об  административном

правонарушении путем направления СМС - сообщениями по телефону, согласен:

_____________________         _____________         _____________________

   (номер телефона)             (подпись)           (расшифровка подписи)

Подпись лица, составившего протокол      ________________________________

                                     (дата, подпись, расшифровка подписи)