Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по развитию
предпринимательства и потребительского рынка
Воронежской области
от 26 мая 2011 N 55

Приложение N 4
к Административному регламенту
по исполнению департаментом по развитию
предпринимательства и потребительского рынка
Воронежской области государственной функции
по контролю за соблюдением лицензиатами
лицензионных требований и условий при
осуществлении заготовки, переработки и
реализации лома цветных металлов

__________________________              "___" ______________ 20__ г.

 (место составления акта)                  (дата составления акта)

                                         ___________________________

                                          (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________________

"___" _________ 201__ г.   по адресу __________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании:

_______________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

   руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

                     приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки ____________________________________________

                                           (дней/часов)

Акт составлен:

_______________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

С копией приказа  о проведении  проверки  ознакомлен  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

_____________________________   _____________   ____________  _________

   (фамилия, имя, отчество)       (подпись)        (дата)      (время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_______________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                      с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку:

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц) проводившего(их)

     проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

 экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,

    если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных

    организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

     и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_______________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных

       лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

    уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

    выявлены  нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    выявлены факты невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля   (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Запись в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых   органами   государственного   контроля

(надзора), органами  муниципального  контроля внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

__________________________   __________________________________________

  (подпись