Приложение

Приложение
к приказу
департамента по развитию предпринимательства и
потребительского рынка Воронежской области
от 26 мая 2011 г. N 56

Приложение 4
к Административному регламенту
по исполнению департаментом
по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Воронежской области
государственной функции по контролю за соблюдением
лицензиатами лицензионных требований и условий
при осуществлении заготовки, переработки
и реализации лома черных металлов

__________________________              "___" ______________ 20__ г.

 (место составления акта)                  (дата составления акта)

                                         ___________________________

                                          (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____________________

"___" _________ 201__ г.   по адресу __________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании:

_______________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

   руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

                     приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

_______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки ____________________________________________

                                           (дней/часов)

Акт составлен:

_______________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

С копией приказа  о проведении  проверки  ознакомлен  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

_____________________________   _____________   ____________  _________

   (фамилия, имя, отчество)       (подпись)        (дата)      (время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_______________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                      с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку:

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц) проводившего(их)

     проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

 экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае,

    если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных

    организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

     и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_______________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных

       лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

    уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

    выявлены  нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

    выявлены факты невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля   (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

нарушений не выявлено _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

__________________________   __________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного  контроля  (надзора),   органами

муниципального  контроля,   отсутствует   (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

__________________________   __________________________________________

  (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

                                   ____________________________________

С актом проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

  должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

   представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

                                        "___" ______________ 20__ г.

                                         ___________________________

                                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                          (подпись уполномоченного должностного лица

                                       (лиц), проводившего проверку)