Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

Правительства

Воронежской области

от 19 августа 2011 г. N 723

"Приложение N 1.3

к Порядку

обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

и отдельных категорий граждан

из числа ветеранов протезами

(кроме зубных протезов)

на территории Воронежской области

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь инвалидом (ветераном) _____ группы _________________________

                                           (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

   Прошу   выплатить   мне   компенсацию   расходов   за   самостоятельно

приобретенное     техническое     средство      реабилитации,     протез,

протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное зачеркнуть)____________

_______________________________________________

             (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения                от ___________ N _________

Подпись       _______________________

              _______________________

                (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление        ________________    _____________________

                         (расшифровка подписи)

            ____________________

            (число, месяц, год)

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь лицом, представляющим интересы инвалида (ветерана) _________

группы___________________________________

         (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

Прошу  выплатить  инвалиду  (ветерану),  интересы которого я представляю,

компенсацию расходов за самостоятельно приобретенное техническое средство

реабилитации,  протез,  протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное

зачеркнуть)_______________________________________________________

                           (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения                от ___________ N _________

Подпись       _______________________

              _______________________

               (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление         ________________   _____________________

                           (расшифровка подписи)

          ____________________

          (число, месяц, год)"