Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Правительства

Воронежской области

от 19 августа 2011 г. N 723

"Приложение N 1.2

к Порядку

обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

и отдельных категорий граждан

из числа ветеранов протезами

(кроме зубных протезов)

на территории Воронежской области

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь инвалидом (ветераном) _____ группы _________________________

                                           (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

   Прошу   произвести   замену   выданного   мне  технического   средства

реабилитации,   протеза,   протезно-ортопедического   изделия   (ненужное

зачеркнуть)______________________________________________________________

                              (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                Реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения               от ____________ N _________

Подпись       _______________________

              _______________________

                (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление         ________________ _____________________

                          (расшифровка подписи)

          ____________________

          (число, месяц, год)

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь лицом,  представляющим  интересы инвалида  (ветерана) ______

группы___________________________

   (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

   Прошу  произвести  замену   выданного  инвалиду  (ветерану),  интересы

которого я  представляю,  технического  средства  реабилитации,  протеза,

протезно-ортопедического изделия (ненужное зачеркнуть)___________________

___________________________________________________

              (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения               от ____________ N _________

Подпись      _______________________

             _______________________

               (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление         ________________   _____________________

                          (расшифровка подписи)

               ____________________

                (число, месяц, год)"