Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Правительства

Воронежской области

от 19 августа 2011 г. N 723

"Приложение N 1

к Порядку

обеспечения инвалидов

техническими средствами

реабилитации и отдельных

категорий граждан из числа

ветеранов протезами

(кроме зубных протезов)

на территории Воронежской области

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития  Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь инвалидом (ветераном) _____ группы _________________________

                                           (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

   Прошу    предоставить    мне   техническое    средство   реабилитации,

протез, протезно-ортопедическое изделие, услугу (ненужное зачеркнуть)____

_________________________________________________________________________

                          (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения               от ____________ N _________

Подпись     _______________________

            _______________________

              (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление        ________________    ____________________

                             (расшифровка подписи)

             ____________________

             (число, месяц, год)

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь  лицом, представляющим  интересы инвалида (ветерана) _______

группы ____________________________________________

                (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

 Прошу предоставить инвалиду (ветерану), интересы которого я представляю,

техническое   средство   реабилитации,   протез,  протезно-ортопедическое

изделие, услугу (ненужное зачеркнуть)____________________________________

____________________________________________

           (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения               от ____________ N _________

Подпись   _______________________

          _______________________

            (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление        ________________   _____________________

                         (расшифровка подписи)

            ____________________

            (число, месяц, год)"