Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Правительства

Воронежской области

от 19 августа 2011 г. N 723

"Приложение N 1.1

к Порядку обеспечения

инвалидов техническими

средствами реабилитации

и отдельных категорий граждан

из числа ветеранов протезами

(кроме зубных протезов)

на территории Воронежской области

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь инвалидом (ветераном) _____ группы _________________________

                                           (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

   Прошу провести медико-техническую  экспертизу и (или) ремонт выданного

мне технического  средства   реабилитации,   протеза,  изделия  (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

                             (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения               от ____________ N _________

Подпись   _______________________

          _______________________

            (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление         ________________   _____________________

                         (расшифровка подписи)

            ____________________

             (число, месяц, год)

                            Руководителю департамента труда и социального

                            развития Воронежской области

                            от

                            _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу

                            _____________________________________________

                            телефон N ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь лицом, представляющим интересы инвалида (ветерана) ___группы

_______________________________________

    (указать причину инвалидности)

Справка МСЭ N _______ от "___" ________ 20__ г. на срок__________________

                                    (дата очередного освидетельствования)

   Прошу провести медико-техническую  экспертизу и (или) ремонт выданного

инвалиду  (ветерану),  интересы  которого  я  представляю,   технического

средства реабилитации, протеза, изделия (ненужное зачеркнуть)____________

__________________________________________________________

                (наименование, вид)

Приложение:     Индивидуальная программа

                реабилитации             от ____________ N _________

                Заключение врачебной

                комиссии лечебно-

                профилактического

                учреждения               от ____________ N _________

Подпись       _______________________

              _______________________

                (число, месяц, год)

Подпись ответственного лица,

принявшего заявление        ________________ _____________________

                        (расшифровка подписи)

              ____________________

              (число, месяц, год)"