Приложение 2

Приложение 2

к приказу

департамента труда и

социального развития

Воронежской области

от 11 ноября 2011 г. N 2600/ОД

Приложение 16

к Порядку

осуществления денежной компенсации

на оплату жилого помещения и (или)

коммунальных услуг в соответствии

со статьей 15 Закона Воронежской области

"О социальной поддержке отдельных

категорий граждан в Воронежской области"

                                        Управляющему филиалом КУВО "УСЗН"

                                        __________________________ района

                                        от _____________________________,

                                        зарегистрированного по адресу:

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить денежную выплату на приобретение твердого топлива (уголь,

дрова) за 20_____ год в  размере __________%  от  стоимости  необходимого

твердого топлива (угля или дров), рассчитанного  в соответствии с п. 4.18

Порядка  осуществления денежной  компенсации на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг в соответствии со  статьей 15 Закона Воронежской

области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской

области",   утвержденного   приказом   департамента   здравоохранения   и

социального развития Воронежской области от 06.02.2009 N 158/ОД.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, в целях получения денежной компенсации.

Предупрежден(а)  о  необходимости   представления  платежных  документов,

подтверждающих произведенные затраты на приобретение твердого топлива, не

позднее 30 календарных дней с даты перечисления денежных средств.

В случае  непредставления  в  установленный  срок  платежных  документов,

подтверждающих  произведенные  затраты на приобретение  твердого топлива,

обязуюсь  возместить  добровольно  перечисленные  денежные   средства  на

приобретение твердого топлива.

"___" __________ 20____ г.                   Подпись _____________

Заявление принято "____"__________20_____ г. и зарегистрировано в журнале

под N _________________. Специалист ____________________________ (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Заявление ______________________________ о назначении денежной выплаты на

приобретение  твердого  топлива  (уголь,  дрова)  за 20_____ год  принято

"___" ______________ 20___ г.  и  зарегистрировано  под  N _____________.

_________________________ Ф.И.О.

Подпись специалиста, принявшего документы