Приложение N 11

Приложение N 11

к постановлению

правительства Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

"Приложение N 11

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан путевок на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

                                                Руководителю департамента

                                             труда и социального развития

                                                      Воронежской области

                                       от _______________________________

                                                                (фамилия)

                                          ______________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       телефон _________________________,

                                   являющегося __________________________

                                             (указать льготную категорию)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату проезда ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать цель поездки: на санаторно-курортное лечение или на лечение

                           по направлению органов здравоохранения)

_________________________________________________________________________

                                                      Прилагаю документы:

1. Копия паспорта _____ N _________, выданного __________________________

                                                "___"___________ 20___ г.

2. Отрывной талон санаторно-курортной путевки N ______ серия ____________

3. Талон N 2, выданный ________________________ "____"__________ 20___ г.

4. Проездные документы: _________________________________________________

                                (указать направление и стоимость проезда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление об  отказе от  услуги по  предоставлению  бесплатного проезда к

месту лечения  и  обратно,  предусмотренной  пунктом  2  части  1  статьи

6.2 Федерального закона от 17 июля1999 года N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи", на 20__ год в территориальное  отделение  Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал (а).

_________________________________________________________________________

    (число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)

Подтверждаю свое согласие  на обработку, в том числе в автоматизированном

режиме, моих персональных  данных;  персональных  данных  представляемого

мною лица (в случае, если заявитель является законным  представителем или

представителем   по  доверенности),  в   том  числе  данных:   документа,

удостоверяющего  личность,  номеров   СНИЛС,  медицинской  справки  формы

N  070/у-04   и  иных   персональных  данных,  в   целях   предоставления

государственных  услуг  оператору  персональных  данных филиала казенного

учреждения Воронежской области "Управление  социальной  защиты  населения

Воронежской   области"   района   Воронежской   области,   расположенного

по адресу:

Цель  обработки   персональных   данных:  предоставление  государственной

услуги.

Согласие действительно до его отзыва. Согласие  на обработку персональных

данных может быть отозвано мною путем  направления  оператору письменного

отзыва.

"____" _______________ 20 __ г. _________________________________________

                                           (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление,

             выдаваемая филиалом КУВО "Управление социальной защиты

             населения Воронежской области" _________________ района

          федеральным льготным категориям граждан при приеме документов

               на выплату компенсации расходов на оплату проезда

                         к месту лечения и обратно

Заявление

гражданина ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, льготная категория)

от "___"_____________ 20__ г.,

проживающего по адресу: _______________________________________________ ,

и прилагаемые документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для выплаты компенсации расходов  на оплату  проезда к  месту  лечения  и

обратно  приняты   филиалом  казенного  учреждения   Воронежской  области

"Управление социальной защиты населения Воронежской области" ____________

_____________ района "____"___________ 20 _ г. Регистрационный N ________

_______________________________________________________________________ "

    (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу

                       путевок, дата)