Приложение N 8

Приложение N 8

к постановлению

правительства Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

"Приложение N 8

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан путевок на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

                                                    Управляющему филиалом

                                                              КУВО "УСЗН"

                                        от ______________________________

                                                                (фамилия)

                                           _____________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон __________________________,

                                   являющегося __________________________

                                             (указать льготную категорию)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне специальный талон (именное направление)  на проезд

к месту лечения и обратно.

Основание:

1.Санаторно-курортная   путевка   N ____________   в  санаторно-курортное

учреждение ______________________________ со сроком заезда с ____________

по _________, выданная __________________________________________________

2. Талон N 2 на получение  специального  талона (именного направления) на

проезд  к  месту  лечения  для  получения  медицинской  помощи,  выданный

_____________________ "____" _________ 20___ г. прилагается.

Заявление  об отказе от услуги по предоставлению  бесплатного  проезда  к

месту лечения и обратно,  предусмотренной  пунктом 2 части  1 статьи  6.2

Федерального  закона  от  17  июля 1999 года  N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи", на 20__ год в территориальное  отделение  Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал(а).

_________________________________________________________________________

(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)

В случае  отказа  от  санаторно-курортной  путевки  обязуюсь одновременно

возвратить специальный талон (именное направление)  в филиал  КУВО "УСЗН"

по месту получения путевки в срок не позднее 7 дней  до  начала  срока ее

действия.

Подтверждаю свое согласие на обработку, в том  числе в автоматизированном

режиме, моих  персональных данных;  персональных  данных  представляемого

мною лица (в случае, если заявитель является законным  представителем или

представителем   по   доверенности), в   том   числе  данных:  документа,

удостоверяющего  личность,  номеров   СНИЛС,  медицинской  справки  формы

N   070/у-04  и   иных   персональных  данных,  в  целях   предоставления

государственных услуг оператору  персональных  данных  филиала  казенного

учреждения Воронежской области "Управление  социальной  защиты  населения

Воронежской   области"   района   Воронежской   области,   расположенного

по адресу:

Цель  обработки  персональных   данных:   предоставление  государственной

услуги.

Согласие действительно до его отзыва. Согласие  на обработку персональных

данных может быть отозвано мною путем направления  оператору  письменного

отзыва.

"_____" _______________ 20__ г. _________________________________________

                                              (подпись заявителя) ".