Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

правительства

Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

"Приложение N 1

к Порядку

предоставления отдельным

категориям граждан путевок

на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

                                                    Управляющему филиалом

                                                              КУВО "УСЗН"

                                              от ______________________

                                                                (фамилия)

                                                ________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                              проживающего по адресу: ___

                                              ___________________________

                                              телефон __________________,

                                           являющегося __________________

                                             (указать льготную категорию)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для обеспечения санаторно-курортным лечением

в  соответствии с  рекомендуемым п рофилем  лечения согласно медицинскому

заключению.

Медицинская справка N ___________ от ____________________ прилагается.

Заявление об отказе от услуги  по предоставлению  бесплатного  санаторно-

курортного  лечения,  предусмотренной  пунктом  1.1  части 1  статьи 6.2

Федерального закона  от 17  июля  1999  года N 178-ФЗ "О  государственной

социальной помощи", на 20__ год в  территориальное отделение  Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал(а).

_________________________________________________________________________

(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Право  на  получение  в 20______ году  бесплатной  путевки на  санаторно-

курортное  лечение  в  соответствии с  пунктом 1.1  части  1  статьи  6.2

Федерального закона от 17 июля  1999  года  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи"  по данным  Федерального  регистра лиц,  имеющих право

на получение государственной помощи, проверено.

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу

                        путевок, дата)

_________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном

режиме, моих  персональных  данных;  персональных  данных представляемого

мною лица (в случае, если заявитель является законным  представителем или

представителем  по   доверенности),   в  том   числе  данных:  документа,

удостоверяющего  личность,  номеров  СНИЛС,   медицинской  справки  формы

N  070/у-04    и  иных  персональных   данных,   в целях   предоставления

государственных услуг оператору  персональных  данных  филиала  казенного

учреждения  Воронежской  области "Управление  социальной защиты населения

Воронежской   области"   района   Воронежской   области,   расположенного

по адресу:

Цель  обработки   персональных  данных:   предоставление  государственной

услуги.

Согласие действительно до его отзыва. Согласие  на обработку персональных

данных может быть отозвано мною путем направления  оператору  письменного

отзыва.

"____" _______________ 20__ г. _________________________________________

                                         (подпись заявителя)

                                 Расписка-уведомление,

              выдаваемая филиалом КУВО "Управление социальной защиты

               населения Воронежской области"_______________ района

                федеральным льготным категориям граждан при приеме

                           документов на обеспечение путевкой

                             на санаторно-курортное лечение

Заявление

гражданина ______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, льготная категория)

от "____" _____________ 20__ г.,

проживающего по адресу: ________________________________________________,

и прилагаемые документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для постановки на  учет по  обеспечению  путевкой на  санаторно-курортное

лечение   приняты   филиалом  казенного  учреждения  Воронежской  области

"Управление социальной защиты населения Воронежской области" ____________

района "____" ___________ 20_ г. Регистрационный N ______________________

_______________________________________________________________________ "

   (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу

                       путевок, дата)