Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению

правительства Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

"Приложение N 6

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан путевок на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

                                                Руководителю департамента

                                             труда и социального развития

                                                      Воронежской области

                                    от __________________________________

                                                                (фамилия)

                                    ____________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   телефон _____________________________,

                                   являющегося __________________________

                                             (указать льготную категорию)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне  бесплатную  путевку на  санаторно-курортное  лечение в

соответствии  с  рекомендуемым  профилем  лечения  согласно  медицинскому

заключению.

Медицинская справка N ___________ от _____________________ прилагается.

Заявление об отказе от  услуги по  предоставлению  бесплатного санаторно-

курортного  лечения,  предусмотренной  пунктом  1.1  части 1  статьи  6.2

Федерального закона  от 17 июля 1999  года  N 178-ФЗ  "О  государственной

социальной помощи",  на 20__ год в территориальное  отделение Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал(а).

_________________________________________________________________________

(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Право  на  получение в 20______ году  бесплатной  путевки  на  санаторно-

курортное  лечение  в  соответствии  с  пунктом  1.1  части 1  статьи 6.2

Федерального  закона от  17  июля 1999  года  N 178-ФЗ "О государственной

социальной помощи"  по данным Федерального регистра лиц, имеющих право на

получение государственной помощи, проверено.

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу

                  путевок, дата)

В случае  отказа от  санаторно-курортной путевки обязуюсь возвратить ее в

филиал КУВО "УСЗН" по месту получения путевки в срок не позднее 7 дней до

начала срока ее действия.

Подтверждаю свое согласие на обработку,  в том числе в автоматизированном

режиме, моих персональных  данных;  персональных  данных  представляемого

мною лица (в случае, если заявитель  является законным представителем или

представителем  по  доверенности),   в  том  числе   данных:   документа,

удостоверяющего   личность,  номеров  СНИЛС,  медицинской  справки  формы

N 070/у-04  и   иных   персональных   данных,  в   целях   предоставления

государственных  услуг оператору  персональных  данных филиала  казенного

учреждения  Воронежской  области "Управление  социальной защиты населения

Воронежской   области"   района   Воронежской   области,   расположенного

по адресу:

Цель  обработки   персональных   данных:  предоставление  государственной

услуги.

Согласие действительно до его отзыва. Согласие на  обработку персональных

данных может быть отозвано  мною путем направления  оператору письменного

отзыва.

"____" _______________ 20 __ г. _________________________________________

                                                   (подпись заявителя) ".