Приложение N 9

Приложение N 9

к постановлению

правительства Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

" Приложение N 9

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан путевок на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

Журнал
регистрации заявлений на предоставление бесплатного проезда к месту лечения и обратно в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (выдача специального талона и (или) именного направления)

Дата	N п/п	Ф.И.О., подпись заявителя	Адрес, телефон	Год рождения	Категория	Основание на выдачу специального талона и (или) именное направление	N специального талона и (или) именного направления	Маршрут следования	Срок действия специального талона и (или) именного направления	Отметка о выдаче специального талона и (или) именного направления	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12"