Приложение N 12

Приложение N 12

к постановлению

правительства Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

"Приложение N 12

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан путевок на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

                                 ЖУРНАЛ

        РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА

        К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО В СООТВЕТСТВИИ С ПУНКТОМ 2 ЧАСТИ1

             СТАТЬИ 6.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 17 ИЮЛЯ 1999 ГОДА

                N 178-ФЗ "О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ"

   (ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО)

Дата	N п/п	Ф.И.О., подпись заявителя	Адрес, телефон	Категория	Основание на выплату компенсации расходов на проезд к месту лечения и обратно*	Срок лечения	Основание на выплату компенсации расходов на проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно**	Срок санаторно-курортного лечения	Маршрут следования	Сумма компенсации в соответствии с решением департамента	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

*копия направления  на  лечение, талон N 2,  оформленные в соответствии с

Приказом   Министерства    здравоохранения   и  социального  развития  РФ

от   05.10.2005   N   617 "О   порядке   направления   граждан   органами

исполнительной   власти   субъектов   Российской   Федерации   в    сфере

здравоохранения  к  месту  лечения  при  наличии  медицинских  показаний"

** номер путевки на санаторно-курортное лечение ".