Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

правительства Воронежской области

от 29 февраля 2012 г. N 136

"Приложение N 2

к Порядку

предоставления отдельным категориям

граждан путевок на санаторно-курортное

лечение и бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно

Журнал
регистрации заявлений на получение путевки на санаторно-курортное лечение и выдачи бесплатных путевок на санаторно-курортное лечение в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

Дата	N п/п	Ф.И.О., подпись заявителя	Адрес, телефон	Медицинские показания к санаторно-курортному лечению		Предоставляемые путевки (в случае отказа указать причину)		Наименование санатория и срок выданной путевки	Дата выдачи путевки, подпись заявителя
				рекомендуемый профиль лечения	регион
						здравница	дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10"