Приложение. Образец бланка сертификата на региональный материнский капитал

Образец
бланка сертификата на региональный материнский капитал
(утв. приказом департамента труда и социального развития Воронежской области от 23 декабря 2011 г. N 3104/ОД)

                               (Лицевая сторона)

                           ГЕРБ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                             РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                              ВОРОНЕЖСКАЯ ОБЛАСТЬ

                                    СЕРТИФИКАТ

                     НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ

Серия                                               N ___________________

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ______________________________

                           (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

                    данные документа, удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

имеет   право   на   получение   регионального  материнского  капитала  в

соответствии с Законом  Воронежской  области  от  14.11.2008  N 103-ОЗ "О

социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" в

размере _________________________________________________________________

  (сумма регионального материнского капитала (цифрами и прописью) на дату

                             выдачи сертификата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий сертификат выдан на основании решения _________________________

_________________________________________________________________________

              (Наименование организации, принявшей решение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" ___________________ 20____ г. N ________

      (дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.

Руководитель департамента труда и социального

развития Воронежской области"

_______________________ ______________________

 (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П

                             (Оборотная сторона)

1.(*) __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                    удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.(*) ___________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                    удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.(*) ___________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

                    удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

(*) Заполняется в случае изменения  фамилии,  имени,  отчества  владельца

сертификата,   данных   документа,   удостоверяющего   личность владельца

сертификата.

------------------------------

(*) Мать, отец, ребенок